腹膜后感染与脓肿怎么诊断

继发性腹膜炎是腹腔内脏器的炎症穿孔、外伤、血供障碍及医源性创伤等所引致的腹膜急性化脓性炎症，是严重的腹膜腔感染，如不早期诊断和正确的治疗，病死率极高。外科临床工作中所遇到的一般均为继发性腹膜炎。

一、病因、病理及致病菌

1．病因　最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、直肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎等，此外还有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等，手术引起的吻合部位瘘均是继发性腹膜炎的病因，因胃肠道内容物进入腹腔导致化学性或细菌性腹膜炎，腹膜充血水肿，大量渗出，脓液形成，毒素产生和吸收。

2．致病菌　主要是肠道内的常驻菌群，其中以大肠埃希菌最为多见，其次是厌氧粪杆菌、链球菌、变形杆菌等。

3．病理　常因感染的来源、方式、病原菌的毒力和数量、患者的免疫力不同而有明显的差异。感染一旦进入腹腔，腹膜立即出现炎症反应，表现为充血、水肿、渗液。渗液中的纤维蛋白可促使肠襻、大网膜和其他脏器在腹膜炎症区粘连、限制炎症的扩展。腹膜炎经非手术治疗后，炎症可逐步吸收，渗出的纤维蛋白可机化、引起腹膜、肠襻、网膜之间的粘连。可有机械性肠梗阻后患。

二、临床表现

总是先有原发病的表现，外伤则有外伤史；也有无明显病史，突然发作者如急性出血坏死性胰腺炎，少数指肠溃疡穿孔，临床主要表现为腹痛，开始部位和原发病部位一致，很快弥散这是腹膜炎的特点，但又不会扩展到全腹部，疼痛变为持续性，改变了原发病疼痛的性质为又一特点，一般均很剧烈咳嗽，翻身均可加剧，故病人常取平卧位或侧向侧。

胃肠道症状可以是原发病所有如呕吐，恶心在继发性腹膜炎时，也可以并不明显，腹胀往往很突出，或病人自觉发胀，待麻痹性肠梗阻发展到后期腹胀常是个严重问题。体温上升、脉率变快、中毒症状、脱水症状、少尿等均是常见的表现。原发病的症状有时为继发性腹膜炎掩盖，有时仍显著。主要症状如下。

1．腹痛　为主要症状，呈持续性痛，较剧烈，活动身体时痛加重，但仍以原发病源处为著。

2．恶心呕吐　早期反射性呕吐胃内容物，晚期呕吐频繁，量多，含胆汁或粪便。

3．中毒症状　表现为高热，大汗，口渴，脉快等，重症可出现感染性休克。

4．腹胀，腹肌紧张　压痛和反跳痛，原发病源明显。

5．其他　肝浊音界可缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

体格检查常见病人呈急性病容，腹式呼吸减弱或甚至消失，腹肌紧张明显，压痛、反跳痛亦很明显，但可因年龄、肥瘦、病因、感染严重程度等因素在程度上有所不同。肠鸣音减弱或消失是常见体征。晚期中毒症状显著时可以观察到病人神志恍惚、面容憔悴、眼球凹陷、额出冷汗、鼻翼扇动、口唇发绀、口干舌燥、腹部膨胀等危象。此为弥漫性腹膜炎的后期表现，现在已不多见。至于局限性腹膜炎则情况要好得多。局限性和弥漫性可以互相转化是处理时应考虑之点。

三、诊断

根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查，超声或CT检查结果等，综合分析，诊断较容易。

四、鉴别诊断

1．内科疾病　内科某些全身性疾病，如尿毒症、糖尿病危象、急性白血病等，以及一些神经系统疾病如脊髓结核危象等，有时可出现急性腹痛，应注意鉴别。还有内科肠道疾病如肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、非特异性小肠炎等。

2．急性肠梗阻　多数急性肠梗阻病人具有明显的阵发性腹部绞痛、腹胀、肠鸣音亢进，而无肯定的压痛和肌紧张。

3．急性胰腺炎　轻型急性胰腺炎很少出现腹膜刺激征，如遇重症胰腺炎则可根据腹腔穿刺液是否带血性，淀粉酶是否增高，CT等综合考虑才能加以区别，但重症胰腺炎可发展为腹膜炎。

4．腹膜后血肿或感染　脊柱或骨盆骨折、肾创伤等可并发腹膜后血肿、腹膜后感染如肾周围感染、腹膜后阑尾炎、化脓性淋巴结炎以及血肿继发感染等均可产生腹痛、腹膜刺激征，X线平片可显示腰大肌模糊、肾周围有肠外积气等有意义的影响，CT更有助于鉴别。

5．原发性腹膜炎　虽同样为急性腹膜炎，但常以非手术治疗为主。

五、治疗

继发性腹膜炎需要以手术为主的综合治疗，只有在少数情况下，允许采用非手术疗法，如有恶化则迅速转为手术治疗。

（一）一般支持疗法

1．体位　在无休克时，病人应取半卧位，经常活动两下肢，改换受压部位，以防发生静脉血栓和压疮。

2．禁食　对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出。

3．胃肠减压　可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁血供，是腹膜炎病人不可少的治疗。

4．静脉输液 腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水、电解质和酸碱失调。

5．补充热量与营养　急性腹膜炎需要大量的热量与营养以补其需要。

6．抗生素的应用　早期即应选用大量广谱抗生素，之后再根据细菌培养结果加以调整，给药途径以静脉滴注较好。

7．镇痛　对于诊断已经明确，治疗方法已经决定的病人，为减轻病人痛苦适当地应用镇静止痛药是必要的。

（二）手术治疗

手术目的：①引流脓液，消除中毒、休克的来源；②找到原发病，并予以处理，如切除已穿孔的阑尾、胆囊，引流坏死穿孔的胆道，切除坏死的肠道，切除坏死的胰腺组织、切除坏死穿孔的胃肠道肿瘤，修补十二指肠穿孔等；③预防合并症，冲洗腹腔，引流易于形成脓肿的膈下、肝下、小网膜囊、盆腔等处，冲洗与否并非一律；④胃肠减压造口或为今后胃肠营养而做空肠造口；⑤明确诊断。

六、腹腔脓肿的诊断与治疗

（一）诊断

1．诊断　膈下脓肿除临床表现外，常需通过辅助检查技术予以确诊。最常选用B型超声检查，诊断正确率可达90%左右。上腹部X线片和胃肠钡剂检查有助于确定脓肿的部位。因10%～25%的脓腔内含有气体，故可见气液平面。其他的X线征象有胃肠道移位、外来压迹，横膈抬高和肋膈角模糊，反应性胸腔积液等。电子计算机断层扫描的诊断正确率在90%以上，且能确定脓肿的部位、范围及与毗邻脏器的关系。B超导行下行诊断性穿刺是膈下脓肿最简便的诊断方法。必要时，尚可置管引流。

2．盆腔脓肿　已婚妇女尚可经阴道做盆腔检查，以鉴别为盆腔炎性肿块还是脓肿。盆腔B超检查有助诊断。排空膀胱后经直肠或阴道后穹窿穿刺抽到脓液便可确诊。

3．肠间脓肿　腹部X线片可发现肠壁间距增宽及局部肠襻积气。B型超声，尤其是电子计算机断层扫描可确定脓肿的部位及范围。

（二）治疗

1．膈下脓肿的治疗　治疗腹膜炎时取半卧位，合理选用抗生素，胃脾切除后仔细止血、放置引流，能有效地预防膈下脓肿的形成。即使在膈下脓肿形成的早期，通过抗生素和支持疗法，炎症也可能消退吸收。但在治疗数周后，发热不退，病人体力消耗较大的情况下，仍宜及时引流。B超定位下穿刺引流对位置较深、脓腔较小、脓液稀薄的膈下脓肿是一种简单而有效的治疗方法。成功的关键在于选择合适的穿刺途径及需置管冲洗引流。对脓腔较大、脓壁较厚或呈多房性者仍宜行手术引流。

（1）经腹前壁途径：最常用。方法为沿肋缘下做斜切口，逐层切开，见腹膜后将之推开，可引流右肝上、左肝上间隙的脓肿。因脓肿周围大多有粘连，故亦可切开腹膜后引流右肝下、左肝下间隙脓肿。脓腔切开后，吸尽脓液，放置硅胶管或双套管引流。

（2）经后腰部途径：沿第12肋做切口，显露并切除第12肋，于第1腰椎平面横行切开肋骨床。注意不可顺肋骨床切开，以免破损胸膜。肋骨床切开后即进入腹膜后，将肾脏向下推开，可引流右肝下、左膈下靠后和腹膜外间隙的膈下脓肿。

（3）经胸壁切口途径：应分两期进行。第一期在胸侧壁第8或第9肋处做切口，切除部分肋骨，直达胸膜外，用碘仿纱条填塞伤口，使胸膜和膈肌形成粘连，5～7天再行二期手术。经原切口穿过粘连的胸膜和膈肌先行穿刺，吸出脓液后，沿穿刺针头方向切开胸膜和膈肌，放置引流物。适用于引流肝右上间隙高位脓肿。

2．盆腔脓肿的治疗　经直肠前壁或阴道后穹窿切开，放置软硅胶管引流，术后3～4天拔除导管。继续应用抗生素、热水坐浴、会阴部理疗等治疗措施，促使炎症消退吸收。

3．肠间脓肿　多发性小脓肿经抗生素治疗常可自行吸收。较大的脓肿则需剖腹手术，吸尽脓液，清除脓壁，并用大量盐水或抗生素溶液冲洗，通常不需放置引流。

历年考点串讲

继发性腹膜炎是新增考点，出题重点可能会集中在临床表现、诊断及鉴别诊断方面。

常考的细节如下。

1．继发性腹膜炎的临床表现随原发病灶、致病菌、病理类型及机体反应性的不同而异，本病的起病缓急不一。主要表现为：①全身症状，腹痛最为常见；②恶心呕吐；③中毒症状；④腹胀与腹肌紧张；⑤肝浊音界消失等。

2．X线、超声等诊断手段有助于诊断，如腹腔有游离气则可知有消化道穿孔。

3．血清淀粉酶检查可以帮助诊断胰腺炎，有的应做血清脂肪酶和尿淀粉酶检查。转氨酶、乳酸脱氢酶升高显著有助于诊断肠坏死。

4．手术适应证

（1）引流脓液，消除中毒、休克的来源。

（2）找到原发病，并予以处理，如切除已穿孔的阑尾、胆囊，引流坏死穿孔的胆道，切除坏死的肠道，切除坏死的胰腺组织，切除坏死穿孔的胃肠道肿瘤，修补十二指肠穿孔等。

（3）预防合并症，冲洗腹腔，引流易于形成脓肿的膈下、肝下、小网膜囊、盆腔等处，冲洗与否并非一律。

（4）胃肠减压造口或为今后胃肠营养而做空肠造口。

（5）明确诊断。

5．典型病例：男性，42岁，腹痛、恶心呕吐与腹胀交替3个月，常有持续性腹痛，频繁呕吐。查体：腹肌紧张明显，压痛、反跳痛亦很明显，肠鸣音减弱或消失。持续性腹痛，腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，全身性感染中毒表现。X线、超声等诊断手段有助于诊断，如腹腔有游离气则可知有消化道穿孔。本例最可能诊断是结核性腹膜炎。