腹膜后疾病

第七节　腹膜后疾病

一、腹膜后感染

【概述】

腹膜后感染和化脓易于扩散，而且抵抗细菌的能力较腹膜腔为差，一旦发生即属严重情况。病因多为附近脏器炎症蔓延或损伤穿孔所致，以结肠和肾较为多见。骨盆直肠间隙脓肿，可以沿腹膜后间隙向上蔓延。盲肠后腹膜外阑尾炎穿孔也是病因之一。血行及淋巴的途径引起腹膜后间隙感染也是可能的，但很少见。肾、输尿管手术后也可以并发腹膜后感染。致病菌以大肠杆菌为最常见，其次为葡萄球菌、链球菌、厌氧菌等。

【临床表现和诊断】

除原发病的表现外，全身中毒症状明显，有畏寒、发热、头痛、躯体痛、白细胞计数升高等表现，腹部相当于感染部位有疼痛甚至肿胀、压痛，背部常有叩击痛等，在肾周围感染时较为明显。此外可出现腰大肌刺激征，使患侧髋关节屈曲内旋，有助于腹膜后定位的诊断。

【治疗】

积极发现原发病灶和处理原发病灶是治疗的关键。炎症早期采用中、西药物疗法积极控制感染，促使感染局限。脓肿的定位可采用B型超声波检查、诊断性穿刺等。一旦脓肿形成，即应行切开引流。引流后可致窦道形成，常和原发病灶相通，治疗须解决原发病灶。腹膜后脏器手术后放置引流物，是防止并发感染在腹膜后间隙扩散的有效措施。

二、髂窝脓肿

【概述】

髂窝脓肿的致病细菌以金黄色葡萄球菌为主，其次为链球菌和大肠杆菌。髂窝脓肿都是继发的，其感染途径可为：①血行感染，身体其他部位有原发病灶如疖、痈、蜂窝织炎等，细菌经血液循环而达髂窝；②淋巴感染，多为会阴部、肛门部、患侧下肢有外伤或感染，细菌经淋巴回流到髂窝。

【临床表现】

病程较长，一般为3～6周。发病急骤，常伴有寒战、高热，体温可达40℃，大多为弛张型。脉率加速。局部疼痛，多为钝性酸痛，无放射痛。伴有食欲减退、恶心、呕吐、全身疲乏等。在腹股沟上外方常有触痛，有时可扪及硬结肿块，或有波动感。髋关节呈屈曲挛缩。白细胞和中性粒细胞计数均增加。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　根据上述症状，诊断不难。B型超声检查可帮助脓腔定位。如穿刺吸出脓液更能明确诊断。

2．鉴别诊断　但需与下列疾病鉴别。

（1）阑尾脓肿　发病开始时症状较轻，先有胃肠道症状和低热，但无寒战。压痛和肿块都位于右下腹部，较髂窝脓肿高，且偏向内侧。一般无髋关节屈曲姿态。

（2）急性髋关节炎　髋关节活动受限，保持在一定位置，不能伸直，也不能屈曲。敲击脚跟时，常增加髋关节疼痛。X射线照片显示关节病变。

【治疗】

1．发病初期，脓肿征象不显著者，给予非手术疗法，如局部热敷、抗生素治疗、中药清热解毒、活血化淤等。

2．脓肿形成后，可行切开引流术，可先用粗针穿刺吸脓后，顺针道做小切口，然后用手指探入脓腔，向外侧扩大；注意勿向内侧扩大，以免撕破腹膜而污染腹腔，引起腹膜炎。在扩大切口时，注意勿损伤血管引起大出血，最后放置引流管。

三、原发性腹膜后肿瘤

【概述】

约80%的腹膜后肿瘤是恶性的。良性肿瘤中最常见的为纤维瘤，恶性肿瘤以神经纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤及恶性淋巴肿瘤为多。

【临床表现】

腹膜后肿瘤来自不同的组织，种类繁多；同一类肿瘤在不同病人差异很大，临床表现多种多样。

1．症状　除嗜铬细胞瘤外，初起一般多无症状，随肿瘤的生长发展可出现。

（1）占位症状　肿瘤常体积较大易产生腹部胀满感，常偏于一侧；上腹部巨大肿瘤可影响呼吸。肿瘤有内出血、坏死时可突然增大，症状加剧，并可出现剧烈疼痛。

（2）压迫症状　最常见的为对脏器的压迫而产生的刺激症状，如刺激胃可产生恶心、呕吐，刺激直肠可产生排便次数增多、里急后重感等，刺激膀胱可产生尿频、排尿急迫感等症状。压迫严重者，在肠道可出现部分肠梗阻症状；在泌尿系可出现肾盂积水的症状，双侧受压严重者可出现尿毒症症状。压迫甚或侵犯脏器和神经可以出现疼痛，常表现为腹背痛、会阴部痛及下肢痛，也可出现神经支配区域（如会阴和下肢）皮肤知觉减退、麻木等感觉。压迫静脉及淋巴管引起回流障碍，可以出现阴囊、下肢水肿和腹壁静脉曲张等。

（3）全身症状　腹膜后肿瘤发展到一定时期，会出现体重减轻、食欲下降、发热、乏力甚至恶病质等。有内分泌功能的肿瘤，如嗜铬细胞瘤可出现阵发性高血压的症状。另一种为巨大的纤维组织肿瘤，可分泌胰岛素类物质，引起低血糖症状。罕见的功能性间叶瘤可引起抗维生素D的低血磷症骨软化病。

2．体征　腹膜后肿瘤的体征取决于肿瘤的病理性质、部位和病期的早晚，最常见体征为腹部或盆腔肿块，特点是部位固定而根部深在。良性肿瘤除肿块外一般体征少而轻。囊性肿物往往有囊性感；有些肿瘤如脂肪、神经纤维性的，可为分叶状；恶性肿瘤体征相对较多，可出现压痛、腹肌紧张、腹水、下肢水肿、腹壁静脉曲张、下肢皮肤知觉减退等。压迫胃肠道和胆道可出现肠梗阻和黄疸的体征。个别的还可闻及血管杂音。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　大多数病人就诊时均可触及肿块，诊断为腹部肿块很容易。

腹膜后肿瘤的定位检查，一般可采用X射线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠以及泌尿系造影，应摄正侧位或斜位片。根据十二指肠、升降结肠、直肠、肾和输尿管、膀胱的移位受压，可以确定肿瘤位于腹膜后，有时食管下端拉长、受压也提示膈下腹膜后有肿瘤。仅有胃肠造影有时还不易和腹腔内肿物区别，故泌尿系的造影几乎是必需的。腹部平片发现有钙化或骨骼、牙齿等结构，对判断为畸胎瘤有帮助。纤维肉瘤、神经纤维瘤或恶性神经鞘瘤均可出现钙化，故钙化不一定意味着良性。腰椎如椎间孔有扩大甚至有骨质破坏，是来源于神经根肿瘤的特征。

特殊检查和腹主动脉造影，观察腰动脉的分布及异常血管有助于肿瘤的定位，B型超声检查对于确定肿瘤的位置和是否有囊性有帮助，但鉴别腹腔内或腹膜后则不易。CT扫描检查定位最为确切，且可用做手术后随诊，以便早期发现肿瘤局部复发。在少数病例，为了术前确诊肿瘤的病理性质以决定治疗方针，可采用穿刺或手术获取组织做病理检查，尤其对于拟采用放射或药物治疗者可明确肿瘤性质、是否对放射或药物疗法敏感等。实验室检查只对分泌神经介质及激素的肿瘤有诊断作用。

2．鉴别诊断

（1）与腹腔内肿块鉴别　患者于胸膝位时，腹腔内肿块活动度较大，腹膜后肿块因与后腹壁固定，活动较小。

（2）个别的须和干酪性的冷脓肿鉴别　后者X射线平片有腰椎椎体破坏，腰大肌阴影模糊不清。

（3）腹主动脉或髂动脉的动脉瘤　可误诊为腹膜后肿瘤，可照X射线平片检查有无动脉壁钙化影。腹主动脉造影、CT扫描可明确诊断。

（4）牧区须和腹腔和盆腔包虫囊肿鉴别　囊肿不可随便穿刺，流行区有犬、羊接触史，皮肤试验，补体结合试验均有助于鉴别。

（5）盆腔的包块　包括与盆壁紧密粘连的炎性肿块，有时区别有困难，常需手术和病理检查才能确诊。

（6）和位于腹膜后的脏器如胰、肝（部分）、肾、肾上腺等的肿物鉴别　核素扫描、腹膜后注气造影、静脉肾盂造影均有诊断价值。经纤维光束十二指肠镜胰管造影，对诊断胰腺肿物有帮助，CT扫描为目前较理想的影像诊断工具。

【治疗】

腹膜后肿瘤应采取综合治疗。就大多数腹膜后肿瘤而言，手术切除仍是主要的治疗方法。对于一些原发的未分化癌、恶性淋巴肿瘤等，放射疗法有一定效果，药物治疗除恶性淋巴瘤外，一般效果不满意。

腹膜后肿瘤的切除术，在发现早、体积小、与重要脏器或大血管牵连不大时，手术并无特殊困难，但若肿瘤巨大、血液循环丰富、基底广、与重要脏器或腹膜后重要血管紧密粘连时，手术就很复杂。术中常易损伤内脏或必须牺牲器官。如发生大出血有死亡的危险。因此对手术应有充分的准备。腹膜后肿瘤有时虽然巨大，但手术切除的难易只能在手术中才能确定，所以对手术探查仍应采取积极的态度。

肿瘤侵犯下腔静脉并非手术禁忌。巨大嗜铬细胞瘤的切除，术前、术中特别要注意控制血压和补足血容量。切除后复发病例，只要情况许可，恶性程度不高者，仍应持积极态度，可再次以至多次手术。