肝脓肿与膈下脓肿

肝脏及其周围间隙中的感染是肝脏外伤术后最常见的并发症，发生率大约15%，多发生在肝内残腔或右膈下间隙中。

【原因】

1．肝脏外伤手术处理不当

（1）肝脏深部创面断裂的血管和胆管未能得到有效的处理，导致术后肝内血肿和胆汁漏的发生，并继发感染。

（2）肝脏中央部裂伤未能及时发现和处理，后可形成含血液和胆汁的所谓创伤性肝囊肿，继发感染后形成肝脓肿。

（3）采用大块多重肝组织缝扎，导致术后肝脏组织坏死、液化，易合并细菌感染。

（4）肝内血肿及失活组织清除不彻底，或肝内残留死腔。

（5）引流物选择不当，术后引流不畅，或引流物拔除过早，导致肝内残腔或肝旁间隙中积液、积血、或积存渗漏的胆汁。

（6）合并肝内胆道损伤且处理不理想时，未行胆总管探查、T管引流，胆道减压。

2．机体抵抗力降低

（1）全身严重创伤，失血性休克，导致机体免疫功能明显降低。

（2）肝脏受创严重，肝脏功能极度下降，特别是肝硬化患者，术后出现大量腹水，易合并细菌感染。

（3）合并其他导致机体抵抗力下降的疾病，如糖尿病、原发性白细胞减少症等。

3．细菌感染　开放性肝脏外伤，细菌往往被直接带入体内，导致肝脓肿或膈下脓肿的发生；闭合性肝脏外伤，细菌可经血液或淋巴液侵入，亦可由于合并其他空腔脏器损伤而污染。此外，填塞压迫止血后，因纱条与外界相通，易发生继发感染。引起脓肿的病原菌多为混合性感染，以大肠杆菌、厌氧菌及链球菌为主。

【临床表现】

肝脏外伤术后感染多发生在术后1周左右。

1．毒血症表现　术后患者体温日趋下降或正常后再度增高，或术后体温持续不降，呈弛张型高热，伴寒战。同时患者精神萎靡，大汗，脉搏、呼吸加快。

2．消化道症状　右上腹或肝区呈持续性钝痛，可向右肩背部放射。当炎症波及右侧胸腔，深呼吸或身体转动时，右季肋部疼痛加重。可伴有恶心、呕吐、食欲缺乏、腹胀等。术后患者出现顽固性呃逆，往往提示肝内，特别是膈下脓肿的发生。

3．胸腹部体征

（1）右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，右季肋部饱满，皮肤凹陷性水肿。

（2）肝区叩击痛明显，肝浊音界扩大。

（3）肝脓肿者，在右肋缘下可触及肿大的肝脏；脓肿表浅者，可触及波动性肿块。

（4）患侧胸部呼吸动度减低，语颤减弱，右下肺呼吸音减弱或消失，可闻及湿性啰音。

4．引流物性状改变　术后肝区引流管引流物可由血性变为淡黄色，后转变为脓性。

5．其他　严重感染者，可出现败血症和中毒性休克的临床表现。

【诊断】

肝脏外伤术后出现上述临床表现，应考虑本病。确诊还需结合实验室及特殊检查指标。

1．白细胞计数明显增高　可达20× 109／L以上，中性粒细胞超过90%，并可出现核左移和中毒颗粒；肝功能检查：谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶含量增高，白蛋白含量减低；血生化检查可发现代谢性酸中毒和电解质紊乱。

2．胸腹部X线平片检查　右侧膈肌抬高，活动受限，肋膈角模糊或有少量反应性胸腔积液，右下肺炎性浸润或肺不张。当脓肿内有产气菌感染时，可见膈下气液平面。肝脓肿时，可见肝脏阴影增大。

3．B超检查　是肝脓肿和膈下脓肿最为常用的检查方法。其无创、简单、经济、安全、可反复使用，便于随访观察。B超可显示脓肿的大小、数目、部位及深浅度，多表现为肝内或膈下的液性暗区，其内有絮状回声。诊断符合率约90%。此外，B超可为脓肿穿刺引流定位，为手术引流入路提供方案。

4．CT检查　能够确定脓肿的部位、大小、数目，特别是能够显示脓肿与周围脏器的关系。CT图像上脓肿表现为边缘不甚清楚的密度减低区，其内气体可清晰显示，其诊断符合率达95%。CT检查的准确性不受体位和肠道气体的影响，特别适用于肥胖或有肠胀气的患者。

5．诊断性穿刺　对于临床上高度怀疑膈下脓肿患者，可在B超或CT的引导下穿刺脓肿，抽得脓液可确定诊断；脓液亦可做细菌培养和药敏试验，指导抗生素的应用。

【处理】

1．非手术疗法　对于脓肿早期、脓肿尚未局限或肝内多发性小脓肿的患者，或重症感染但不能耐受手术者，应先行非手术治疗：

（1）最好根据细菌培养和药敏试验结果，选择应用大剂量有效抗生素。

（2）抗感染性休克治疗，包括合理应用肾上腺皮质激素。

（3）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

（4）输血、补充白蛋白和新鲜血浆，纠正低蛋白血症。

（5）补充各种维生素，给予静脉营养支持。

2．手术疗法　对于脓肿较大，全身中毒症状重者，应及时行手术引流。

（1）经皮穿刺插管引流术：随着影像学设备与技术的发展，采用在B超或CT的引导下行经皮穿刺插管引流术来治疗肝脓肿或膈下脓肿，已广泛的应用于临床，并取得了良好的疗效。这一技术具有不污染游离腹腔、手术创伤小等优点。与传统切开引流术相比，在治愈率、脓肿愈合所需时间、并发症发生率等方面，均无显著性差别，适应于局限的单房脓肿。

主要操作包括：①根据B超或CT检查，确定穿刺部位、方向和深度；②在B超引导下穿刺脓腔并置管，抽吸脓液后，用加有抗生素的生理盐水反复冲洗至流出液清亮后，固定引流管，外接引流袋或负压吸引；③穿刺中，需避开内脏器官、胸腔和大血管；④手术3d后，继续用抗生素生理盐水每天冲洗；⑤当脓腔＜1．5cm或脓腔消失时，拔除引流管。

这一方法的弊病在于不能清除脓腔内的坏死组织，术后因引流管较细，容易打折或被黏稠脓液及坏死组织堵塞，造成引流不畅。可能需反复多次，才能达到治愈脓肿的目的。

（2）切开引流术：目前仍是治疗肝脓肿和膈下脓肿最为常用的手术方法。主要适应于大的多房性肝脓肿；脓腔内坏死组织多，需清除的脓肿；穿透性肝脓肿；采用经皮穿刺插管引流术难以治愈的脓肿。术前应通过B超或CT检查，确定脓肿位置，选择合适的手术切口。包括经腹入路、经腹膜外入路和经后腰部入路。

主要手术步骤：①通过合理手术入路，寻找并确定脓肿位置。做好术野保护，防止脓液污染；②穿刺抽出脓液后，切开脓肿，吸尽脓液；③用手指伸入脓腔，打通多房脓肿的间隔后，清除脓腔内坏死组织；④反复冲洗脓腔后，放置引流管。对于肝脓肿，可用带蒂大网膜填塞脓腔并缝合固定，脓腔底部放置引流管。

（3）肝部分切除术：对于肝外伤后合并肝脓肿，局部坏死组织多，感染严重，特别是并发胆道或腹腔大出血者，需采用肝部分切除术来消灭肝脏局部病灶。

【预防措施】

（1）充分显露肝脏深部创面破裂的血管和胆管，尽量在直视下缝扎处理。清除失活的肝脏组织，避免做大块肝脏组织的集束缝合，合并胆汁漏者应行肝外胆道减压。

（2）及时发现并处理肝脏中央型裂伤和血肿。

（3）应用大网膜填塞技术，避免术后肝内残留死腔。

（4）术中合理放置引流物并保持通畅引流。

（5）术后加强抗感染治疗，同时注意对引流管和纱布填塞物的无菌护理，减少或避免逆行感染。

（6）术后加强保肝和营养支持治疗，及时补充新鲜全血、血浆和白蛋白，纠正低蛋白血症，增加患者抵抗能力。