大纲要求
1．掌握急性肾炎的临床表现、辅助检查及其护理。
2．掌握肾病综合征的临床表现、并发症及其护理。
3．掌握尿路感染的病因、临床表现及辅助检查。
4．熟悉急性肾炎的病因、发病机制、诊疗原则。
5．熟悉肾病综合征的辅助检查和处理原则。
6．熟悉尿路感染的处理原则和护理。
7．了解小儿泌尿系统解剖特点。
8．了解肾病综合征的病因、发病机制。
重要知识点
一、小儿泌尿系统解剖生理特点
1．解剖特点
（1）肾脏：小儿年龄越小，肾脏相对越重。由于婴儿肾下端位置较低，且腹壁肌肉薄而松弛，故2岁以内健康小儿肾脏（尤其是右肾）较年长儿容易扪及。
（2）输尿管：婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉及弹力纤维发育不全，易受压及扭曲，造成尿潴留而引起泌尿系感染。
（3）膀胱：婴儿膀胱位置较高，膀胱充盈时腹部触诊易扪及。膀胱容量（ml）约为（年龄＋2）×30。
（4）尿道：新生女婴尿道短，外口暴露且接近肛门，因而上行性感染比男婴多。男婴尿道较长，但常有包茎，积垢积聚时也可致上行性细菌感染。
2．生理特点
（1）肾小球滤过率：新生儿出生时肾小球滤过率低，故过量的水分和溶质不能有效地排出。
（2）肾小管吸收及排泄功能：新生儿及婴幼儿肾小管功能尚未成熟，对水和钠调节幅度有限，故在应激状态下，易发生水钠潴留和水肿。婴幼儿对药物排泄的功能差，故用药种类和剂量均应慎重选择。
（3）浓缩和稀释功能：新生儿对尿的浓缩能力不及年长儿和成人，应激状态下保留水分的能力亦低于年长儿和成人。
二、小儿排尿及尿液特点
1．尿量 小儿正常每日尿量（ml）约为（年龄－1）×100＋400。婴儿每日尿量为400～500ml，幼儿为500～600ml，学龄前为600～800ml，学龄期为800～1 400ml。
2．尿液特点 新生儿出生后几天内尿色较深，稍浑浊，放置后有褐色沉淀。正常小儿尿色淡黄，但在寒冷季节放置后可出现乳白色沉淀。新生儿肾小球通透性较高，尿中可有微量蛋白，正常小儿尿蛋白定性试验为阴性。正常小儿尿液中可有少量红细胞、白细胞和透明管型，12hAddis计数红细胞＜50万，白细胞＜100万，管型＜5 000个。
三、急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis，AGN）简称急性肾炎，是由多种原因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球肾炎，是儿科的一种常见疾病。其主要临床表现为急性起病、水肿、尿少、血尿和高血压。本病多发生于急性溶血性链球菌感染后，被称为急性链球菌感染后肾炎。
（一）病因与发病机制
本病最常见的病因是与A组β溶血性链球菌感染有关的一种免疫反应。一般认为链球菌抗原或变性的IgG与抗体结合形成循环免疫复合物，沉积于肾小球基底膜上皮侧，再与抗体形成免疫复合物，在局部激活补体系统，引起一系列免疫损伤和炎症反应。
（二）临床表现
2．典型病例 链球菌感染后1～3周发病，主要表现为水肿、血尿和高血压，起病时可有低热、乏力、食欲减退等。部分患儿尚可见呼吸道或皮肤感染灶。
（1）水肿少尿：初起为晨起双睑、面部水肿，以后发展为全身水肿，呈非凹陷性。程度与饮水量有关，在水肿的同时尿量明显减少。水肿一般在2～3周内消退，尿量随之增多。
（2）血尿：起病时大多数有血尿，为初起症状，轻者仅有镜下血尿，30%～50%患儿有肉眼血尿。肉眼血尿多在1～2周消失，而镜下血尿一般持续数月，运动后或并发感染时血尿可暂时加重。
（3）高血压：轻度至中度增高，于病程1～2周内随尿量增多而降至正常。
3．严重病例 部分患儿在病期2周内出现以下严重症状，应提高警惕，早期发现，及时治疗。
（1）严重循环充血：轻者仅有轻度呼吸增快，肝脏肿大；严重者表现明显气急，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双肺布满湿啰音，心脏扩大，心率增快，有时可出现奔马律，颈静脉怒张，外周静脉压升高。危重病例可因急性肺水肿于数小时内死亡。
（2）高血压脑病：头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者出现惊厥、昏迷等症状。若能及时控制高血压，脑病症状可迅速消失。
（3）急性肾衰竭：少尿或无尿，同时出现电解质紊乱和代谢性酸中毒及尿毒症症状。
4．不典型表现 ①无症状肾炎：患儿有尿改变而无临床症状，血清链球菌抗体可增高，补体C3降低。②肾外症状肾炎：以水肿和（或）高血压起病，严重者甚或以高血压脑病或循环充血症状起病，而尿改变轻微或无改变。③肾病综合征肾炎：以大量蛋白尿、低蛋白血症和高胆固醇血症为突出表现。
（三）辅助检查
尿沉渣镜检有红细胞增多，尿蛋白＋～＋＋＋，可见透明、颗粒或红细胞管型。血常规常见有轻、中度贫血，血沉增快。免疫学检查血清抗链球菌抗体升高，血清补体测定，CH50、C3早期下降，多在6～8周恢复正常。少尿期有轻度氮质血症，尿素氮、肌酐暂时升高。肾脏B超检查可见双侧肾脏弥漫性增大。
（四）处理原则
本病为自限性疾病，无特异疗法，主要是休息和对症治疗，加强护理，急性期应卧床休息，限制水钠摄入量，注意观察病情变化并及时治疗。
1．控制感染 在疾病初期给予青霉素7～10d，控制链球菌感染，清除病灶。
2．对症治疗 ①利尿：对经控制水钠入量仍有水肿、少尿或有高血压及全身循环充血者，选用利尿药。如氢氯噻嗪、呋塞米；②降压：凡经休息，控制水钠摄入、利尿而血压仍高者，给予降压药。如硝苯地平、卡托普利等。
3．严重循环充血治疗 ①纠正水钠潴留，严格控制水钠摄入量；②对有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠，用药时严密监测血压，以防发生低血压。
（五）常见护理诊断及医护合作性问题
1．体液过多 与肾小球滤过率下降，水钠潴留有关。
2．活动无耐力 与水肿、高血压有关。
3．潜在并发症 高血压脑病、严重循环充血、肾功能不全。
4．知识缺乏 患儿及家长缺乏对本病的护理知识。
（六）护理措施
1．休息 可减轻心脏负担，改善心功能，增加心排血量，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水钠潴留，减少潜在并发症的发生；同时又由于静脉压下降，降低了毛细血管血压，而使水肿减轻。
2．饮食护理 少尿、水肿期，限制钠盐摄入；有氮质血症时应限制蛋白质的入量；除非严重少尿或循环充血，一般不必严格限水。在尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证患儿生长发育的需要。
3．用药护理 为了减轻患儿体内水钠潴留和循环充血，遵医嘱给予利尿药、降压药并做好记录，要注意有无脱水和电解质紊乱等现象。应用降压药物后应严密监测血压，并观察有无副作用。
4．病情观察 ①严密观察患儿病情变化，准确记录24h出入量，观察尿量、尿色，定期送检尿常规。警惕患儿出现急性肾功能不全，避免发生氮质血症及高钾血症。②每日定期测量血压，预防（及时处理）高血压脑病，脑水肿时给予脱水药。③密切观察呼吸、心率、脉搏等变化，患儿出现循环充血时，将患儿安置于半卧位、吸氧，遵医嘱给予强心药。
5．健康教育 向患儿及家长进行本病预防、休息、饮食及等方面的教育。出院后3个月内限制剧烈活动，定期复查尿常规，随访时间一般为半年。
四、肾病综合征
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）简称肾病，是由多种病因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆中大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床具有4个特点：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高脂血症；④不同程度的水肿。①、②两项是必备条件。NS按病因可分为原发性、继发性和先天性3种类型。本节主要介绍原发性肾病（primary nephrotic syndrome，PNS）。
（一）病理生理
肾小球通透性增加可导致尿蛋白是肾病综合征的病理生理特点，尿蛋白可引起以下继发性病理生理改变。
1．蛋白尿 肾小球滤过膜分子屏障和静电屏障损伤，导致大量蛋白从尿中丢失。
2．低蛋白血症 大量蛋白由尿中丢失、肾小球对重吸收的蛋白分解及肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变导致血浆蛋白降低。
3．高脂血症 主要为血清胆固醇浓度增高，主要是由于低蛋白血症使肝脏合成脂蛋白增加，且大分子的脂蛋白难以从肾脏排出而积蓄在体内，导致高脂血症。
4．水肿 低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，水、电解质由血管内外渗到组织间隙，有效循环血量减少，肾素－血管紧张素－醛固酮系统造成水钠潴留进一步加重水肿。
（二）临床表现和并发症
患儿起病前多有细菌或病毒感染。水肿是最常见的临床表现，水肿开始于颜面，以后逐渐遍及全身，呈凹陷性，水肿部位随重力作用而移动，久卧或晨起以眼睑、头枕部或骶部水肿为著。常伴有尿量减少，颜色变深；无并发症的患儿无明显血尿；大多血压正常。本病常见的并发症有：
1．感染 由于免疫功能低下，多用皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗，常合并各种感染，最常见的是上呼吸道感染。
2．电解质紊乱和低血容量性休克 常见的电解质紊乱有低钠、低钾和低钙血症。由于低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，造成血容量不足，在各种诱因引起低钠血症时易出现低血容量性休克。
3．血栓形成 低蛋白血症患儿的血液常处于高凝状态，易发生血栓。
4．急性肾衰竭 多数为低血容量所致的肾前性肾衰竭，少数为肾组织严重的增生性病变。
5．生长迟缓 主要见于频繁复发和长期接受大剂量皮质激素治疗的患儿。
（三）实验室检查
尿蛋白定性多为＋＋～＋＋＋，24h尿蛋白定量＞0．1g／kg，可见透明管型和颗粒管型。血浆总蛋白及清（白）蛋白明显减少，白／球蛋白比例（A／G）倒置；胆固醇明显增多；血小板增多、血浆纤维蛋白原增加、尿纤维蛋白裂解产物（FDP）增多；血沉明显增快；有不同程度的氮质血症。
（四）处理原则
糖皮质激素为肾病的首选药，效果欠佳者可考虑使用免疫抑制剂。
1．一般治疗 ①休息，限制盐的摄入；②防治感染，一旦发生感染则应积极选用抗生素控制感染；③利尿：对糖皮质激素耐药或未使用糖皮质激素，而水肿较重伴尿少者可配合使用利尿药，如口服氢氯噻嗪、螺内酯或静注呋塞米等，对水肿显著的患儿可给予低分子右旋糖酐。
2．激素治疗 初始患儿宜选用泼尼松，国内目前多采用中长程疗法。泼尼松2mg／（kg· d），最大剂量每日不超过60mg，分3～4次口服，尿蛋白转阴后（通常4～8周）再继续以原始剂量巩固2周，以后改为隔日2mg／kg，早餐后顿服，使用4周，以后每2～4周减总量5～10mg，直至停药。总疗程必须达6个月（中程疗法）。长程疗法诱导阶段同中程疗法，隔日顿服4周后，每2～4周减总量2．5～5mg，疗程可延长到9～12个月。
3．难治性肾病的治疗 对于难治性肾病，如激素治疗耐药（泼尼松正规治疗8周无效）；频繁复发（泼尼松治疗初次有效6个月内复发2次或1年内复发3次以上）；激素依赖（停激素或减量14d内复发或反复，且重复2次以上），可用环磷酰胺、甲泼尼龙冲击治疗，环孢素，抗凝治疗等。
（五）常见护理诊断与合作性问题
1．体液过多 与低蛋白血症有关。
2．营养失调，低于机体需要量 与大量蛋白尿有关。
3．有感染的危险 与机体免疫力低下有关。
4．潜在并发症 药物副作用、电解质紊乱。
5．焦虑 与病情反复及病程长短有关。
（六）护理措施
1．休息 高度水肿和高血压患儿需卧床休息，以减轻心脏和肾脏的负担。腹水严重时，应采取半卧位，缓解患儿呼吸困难症状，使患儿舒适。病情缓解后可逐渐增加活动量，但不可劳累。
2．调整饮食 ①重度水肿或高血压患儿应短期限盐，因本病患儿水肿是由于血浆渗透压降低引起，一般不必过分限盐。②大量蛋白尿期间应控制蛋白质的摄入量；在尿蛋白消失后长期应用糖皮质激素治疗期间，应多补充蛋白质，多食入高生物效价的优质蛋白质。为减轻高脂血症，应少食动物脂肪，以植物性脂肪为宜。③注意补充足量的糖类、各种维生素和微量元素。
3．预防感染 ①首先向患儿及家长解释预防感染的重要性，肾病患儿与感染性疾病患儿分室收治；②加强皮肤、口腔护理：注意保持皮肤清洁、干燥；保持床铺整洁，经常翻身，水肿严重时，臀部和四肢受压部位衬棉圈或气垫床。皮肤破损可用2%甲紫或碘伏外用，每日用苏打水漱口2～3次；③严格执行各种无菌操作。严重水肿患儿应尽量避免肌内注射，以防药物外渗，导致局部潮湿、糜烂或感染。
4．观察药物疗效及副作用
（1）激素治疗期间应严格遵医嘱发药，保证患儿服药。同时，应注意尿蛋白的改变情况，每日尿量及血浆蛋白的恢复情况等。注意观察皮质激素的副作用，警惕有无感染及潜伏病灶的扩散。应及时补充维生素D和钙剂。
（2）应用利尿药时应注意观察尿量，防止出现低血容量性休克或静脉血栓形成，还应注意有无电解质紊乱的发生。
（3）使用免疫抑制剂（如环磷酰胺）治疗时，注意用药当日给予水化，监测血压、白细胞计数的变化，注意有无胃肠道反应及出血性膀胱炎。
（4）抗凝和溶栓疗法能改善肾病的临床症状，改变患儿对激素的效应，从而达到理想的治疗效果。在使用肝素过程中注意监测凝血时间及凝血酶原时间。
5．健康教育
（1）向患儿及家长讲解激素治疗对本病的重要性，使其配合与坚持按计划用药，指导家长做好出院后的家庭护理。
（2）使患儿及家长了解预防感染的重要性，使其采取有效措施避免感染。
（3）关心、爱护患儿，指导家长多给予患儿心理支持，使其保持良好情绪，增强信心；向患儿及家长讲解由于使用激素引起的体态改变在停药后可自行恢复。教会家长或年长患儿学会用试纸监测尿蛋白的变化。
五、尿路感染
尿路感染（urinary tract infections，UTIs）包括肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎，是小儿泌尿系统常见的疾病之一。由于小儿时期感染局限于泌尿系统某一部位者较少，临床难于定位，故统称为尿路感染。小儿的尿路感染有不同于成人的特点：①新生儿、婴幼儿泌尿系统症状不明显，全身症状较重；②常有泌尿系统异常，如先天性畸形或膀胱－输尿管反流；③婴幼儿的感染途径可为血源性。
（一）病因和发病机制
1．致病菌 多为细菌、真菌和支原体，病毒少见。细菌多为革兰阴性菌，80%以上致病菌为大肠杆菌。
2．感染途径 婴幼儿期尿路感染最常见的感染途径是上行性感染，尤其多见于女孩；其次是血行感染，也可通过淋巴管和直接蔓延引起尿路感染。
3．易感因素 小儿尿路感染常见的原因如下：①小儿泌尿道解剖特点。小儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉及弹力纤维发育不全，易于扩张而发生尿潴留和感染；女孩尿道短，尿道口接近肛门；男孩包茎，易积聚污垢，故均易引起上尿道感染。②先天畸形。常见有后尿道瓣膜、膀胱－输尿管连接部狭窄等，均可造成尿潴留而有利于细菌生长，易导致感染。③膀胱输尿管尿液反流。膀胱三角区和输尿管终末段肌肉发育缺陷，出现膀胱输尿管反流，使细菌易进入肾实质。④小儿抗感染功能缺陷。
（二）临床表现
急、慢性尿路感染的临床症状随患儿年龄的不同存在着较大差异。
1．急性感染
（1）新生儿：临床症状不典型，以全身症状为主。症状轻重不一，从败血症伴黄疸到隐性细菌尿，可有发热或体温不升、拒奶等，部分患儿出现神经系统症状。
（2）婴幼儿：女婴多见，症状不典型，全身症状重，常以发热最突出。
（3）年长儿：与成人相似，上尿路感染以发热、寒战、腹痛等全身症状明显；下尿路感染以膀胱刺激症状为主，如尿频、尿急、尿痛。
2．慢性感染 病程多在6个月以上。病程久者可有贫血、乏力、发育迟缓、高血压及肾功能紊乱等。
（三）实验室检查
尿沉渣白细胞＞5个／高倍视野。如出现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。肾盏乳头处炎症及膀胱炎时可出现血尿。尿内细菌数≥105／ml可确诊，菌落少于105／ml而症状明显，两次培养出同一细菌者，有诊断价值。通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义。反复感染或迁延不愈的患儿应进行影像学检查，以观察有无泌尿系畸形和膀胱输尿管反流。
（四）治疗要点
1．一般治疗 急性期卧床休息，鼓励患儿多饮水增加尿量，清洁外阴。口服碳酸氢钠碱化尿液，减轻膀胱刺激症状。有严重膀胱刺激症状者可适当使用镇静药。
2．抗菌治疗 选用抗生素的原则：①根据感染部位，肾盂肾炎选用血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物；②根据感染途径，上行性感染首选磺胺类药物治疗，如全身症状明显或血行性感染选用青霉素类、氨基糖苷类或头孢菌素类单独或联合治疗；③根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素；④选用抗菌能力强，抗菌谱广的药物，最好能用强效杀菌剂，且不易产生耐药的抗生素；⑤选用在肾组织、尿液、血液中都有很高浓度的药物；⑥选用对肾功能损害小的药物。
3．再发性感染 包括复发性和再感染。急性发作在进行尿细菌培养后选用2种抗菌药物治疗，疗程10～14d为宜，然后小剂量维持，总疗程6～8周。对多次复发或慢性的尿路感染，在急性感染控制后，改用小剂量长期抑菌治疗，疗程6～12个月。
（五）护理措施
1．休息 急性期需卧床休息，鼓励患儿大量饮水，增加尿量促进细菌和毒素排出；多饮水还可降低肾髓质及乳头部组织的渗透压，不利于细菌生长繁殖。
2．饮食 发热患儿宜给予流质或半流质饮食，食物应易于消化，含足量的热量、丰富的蛋白质和维生素，以增加机体抵抗力。
3．抗感染及对症治疗 遵医嘱给予抗菌药物，注意药物副作用。保持会阴部清洁，小婴儿勤换尿布，尿布用开水烫洗晒干或煮沸、高压消毒。尿道刺激症状明显的患儿，酌情应用山莨菪碱（654－2）等抗胆碱药。
4．定期复查尿常规和进行尿培养 以了解病情的变化和治疗效果。留取尿液标本时应先常规清洁消毒外阴，取中段尿培养。
5．健康教育 向患儿及家长解释本病的护理要点及预防知识，指导家长为婴儿勤换尿布，幼儿不穿开裆裤，女婴经常清洗外阴部。根治蛲虫病，减少感染因素。指导患儿按时服药，定期复查，防止复发和再感染。急性感染疗程结束后，定期随访观察。
练习题
一、选 择 题
A1型题（1～14题）
1．小儿泌尿系统解剖特点正确的是（ ）。
A．肾脏位置偏低，4岁以内查体可触及 B．输尿管短而弯曲，易受压及扭曲
C．膀胱位置偏低，尿液充盈时可触及 D．女婴尿道较短，容易发生逆行感染
E．男婴尿道较长，不易发生逆行感染
2．小儿无尿概念是指昼夜尿量低于（ ）。
A．0～30ml B．30～50ml C．60～80ml D．80～100ml E．150ml
3．小儿发生泌尿系统感染的主要途径是（ ）。
A．下行感染 B．上行感染 C．淋巴感染
D．血行感染 E．泌尿道先天畸形
4．引起急性链球菌感染后肾炎的链球菌主要是（ ）。
A．溶血性链球菌A组 B．溶血性链球菌B组 C．非溶血性链球菌A组
D．非溶血性链球菌B组 E．草绿色链球菌
5．急性肾小球肾炎属于下列哪种性质的疾病（ ）。
A．感染后免疫反应性疾病 B．病毒直接感染肾脏
C．细菌直接感染肾脏 D．单侧肾脏化脓性炎症
E．双侧肾脏化脓性炎症
6．急性肾小球肾炎最早出现的症状是（ ）。
A．血尿 B．水肿 C．少尿 D．高血压 E．腰痛
7．典型的急性肾小球肾炎患儿，持续时间较久的表现是（ ）。
A．水肿 B．高血压 C．镜下血尿 D．肉眼血尿 E．氮质血症
8．急性肾小球肾炎发病时间通常见于（ ）。
A．链球菌感染后3～4d B．链球菌感染后1～4周 C．链球菌感染后1个月
D．链球菌感染后6个月 E．链球菌感染后1年
9．与急性肾炎发病有关的细菌主要是（ ）。
A．链球菌 B．大肠杆菌 C．肺炎双球菌
D．流感嗜血杆菌 E．金黄色葡萄球菌
10．急性肾炎患儿低盐饮食必须持续至（ ）。
A．全部症状消失 B．水肿消退 C．尿蛋白消失
D．水肿消退，血压正常 E．镜下血尿消失
11．小儿肾病综合征最常见的病理类型为（ ）。
A．微小病变 B．膜性肾病 C．系膜增生性肾小球肾炎
D．局灶性节段性肾小球肾炎 E．新月体性肾小球肾炎
12．一个肾病综合征患儿，有胸腔积液，全身水肿较重，护理该患儿时不应采用的方法是（ ）。
A．避免皮肤擦伤及受压 B．保持皮肤清洁干燥
E．静脉穿刺时选好血管，争取一次穿刺成功
13．肾病综合征患儿大量蛋白尿期间不宜采取的饮食方式是（ ）。
A．高蛋白饮食 B．高热量饮食 C．高维生素饮食
D．低脂饮食 E．低盐饮食
14．原发性肾病综合征的最主要病理生理改变是（ ）。
A．无尿 B．血尿 C．补体下降 D．大量蛋白尿 E．高脂血症
A2型题（15～21题）
15．患儿因急性肾小球肾炎入院，2d后尿少、水肿加重，伴呼吸困难，两肺有湿性啰音，心律呈奔马律，肝脏增大，可能并发了（ ）。
A．支气管肺炎 B．急性肾衰竭 C．高血压脑病
D．急性心力衰竭 E．电解质紊乱
16．患儿6岁，晨起眼睑水肿2d，同时伴尿少，尿色呈洗肉水样，血压120／90mmHg（16／12kPa），咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物，心肺检查无异常发现。发病前1周患上呼吸道感染。最可能的诊断是（ ）。
A．肾病综合征 B．急性肾炎 C．肾结石
D．泌尿系感染 E．以上都不是
17．8岁男孩因水肿入院，尿蛋白（＋＋），血压120／83mmHg（16／11kPa），头痛头晕，初诊为急性肾小球肾炎，下述哪项处理最重要（ ）。
A．无盐饮食 B．低蛋白饮食 C．利尿、消肿、降压
D．记出入液量 E．肌注青霉素
18．8岁患儿，因面部水肿、头痛、头晕就诊，尿液检查：蛋白（＋＋），红细胞20个／HP，诊断为急性肾小球肾炎。对其处理应是（ ）。
A．给予镇痛药 B．适当下床活动，防止血栓形成
C．给予大剂量青霉素 D．低盐、高糖、高蛋白饮食
E．无盐、高糖、低蛋白饮食
19．患儿8岁，因高度水肿、尿蛋白（＋＋＋＋）入院，诊断为肾病综合征，治疗首选（ ）。
A．青霉素 B．肾上腺皮质激素 C．环磷酰胺
D．白蛋白 E．利尿药
20．单纯性肾病综合征患儿，应用肾上腺糖皮质激素治疗，对他的出院指导中哪项错误（ ）。
A．不能随意停用激素 B．避免到公共场所 C．避免过度劳累
D．可进行预防接种 E．给予营养丰富的饮食
21．泌尿道感染患儿，取清晨首次中段尿离心后镜检，以下结果哪项正确（ ）。
A．白细胞计数＞5个／HP B．白细胞计数＞3个／HP
C．白细胞计数＞2个／HP D．白细胞计数＞10个／HP
E．白细胞计数＞20个／HP
A3型题（22～27题）
（22～24题共用题干）
患儿8岁，患上呼吸道感染2周后，出现食欲减退、乏力、尿少、水肿。体温37．5℃，血压增高。尿蛋白、红细胞各（＋），补体C3降低。诊断为急性肾小球肾炎。
22．其首先的护理诊断／问题是（ ）。
A．体温升高 B．体液过多 C．营养不足 D．排尿异常 E．活动无耐力
23．该患儿的护理措施哪项正确（ ）。
A．严格卧床休息1～2周 B．给予易消化的饮食
C．血尿消失后可加强锻炼 D．每日留取晨尿送培养
E．严格控制蛋白质摄入量
24．该患儿入院3d后，症状加重，呼吸困难，不能平卧，肺部有湿啰音，心音低钝，有奔马律，肝右肋下3cm，可能发生了（ ）。
A．肺部感染 B．电解质紊乱 C．急性心力衰竭
D．高血压脑病 E．急性肾功能不全
（25～27题共用题干）
4岁患儿，女，因全身水肿，以肾病综合征入院。体检：面部、腹壁及双下肢水肿明显。化验检查：尿蛋白（＋＋＋＋），胆固醇升高，血浆白蛋白降低。
25．该患儿目前最主要的护理诊断是（ ）。
A．焦虑 B．排尿异常 C．体液过多
D．有继发感染的可能 E．有皮肤完整性受损可能
26．目前给予最主要的护理措施是（ ）。
A．卧床休息 B．无盐饮食 C．高蛋白饮食
D．高脂肪饮食 E．肌内注射给药
27．若病情好转，出院时健康指导应强调（ ）。
A．介绍本病病因 B．说明本病的治疗反应
C．遵医嘱服药，不能随便停药 D．说明不能剧烈活动的重要性
E．讲解预防复发的注意事项
B型题（28～29题）
（28～29题共用备选答案）
A．200ml B．300ml C．400ml D．400～500ml E．600～800ml
28．学龄儿童少尿的标准为一昼夜尿量少于（ ）。
29．婴儿正常每昼夜尿量为（ ）。
X型题（30～31题）
30．急性肾小球肾炎的患儿休息应注意（ ）。
A．每日可床边轻微活动
B．急性期严格卧床1～2周
C．水肿消退、肉眼血尿消失、血压恢复后可下床轻微活动
D．2～3个月后尿内红细胞＜10个／HP、血沉正常可上学
E．阿迪计数正常可恢复正常活动
31．符合泌尿系感染特点的是（ ）。
A．女婴发病率高于男婴 B．年长儿以膀胱刺激症状为主
C．婴幼儿无明显膀胱刺激症状 D．新生儿无特异性表现
E．主要病原菌是金黄色葡萄球菌
二、名词解释
1．选择性蛋白尿
2．激素依赖
3．激素敏感
4．高血压脑病
三、简 答 题
1．简述急性肾小球肾炎患儿的饮食疗法。
2．肾病综合征的并发症有哪些？
3．肾病综合征患儿的饮食如何管理？
4．简述预防肾病综合征患儿感染的护理措施。
参考答案
一、选 择 题
1．D 2．B 3．B 4．A 5．A 6．B
7．C 8．B 9．A 10．D 11．A 12．D
13．A 14．D 15．D 16．B 17．C 18．E
19．B 20．D 21．A 22．B 23．A 24．C
25．C 26．A 27．C 28．C 29．D 30．BCDE
31．AC
二、名词解释
1．单纯性肾病综合征时主要因肾小球滤过膜静电屏障破坏，对血浆清蛋白通透性增高，大量血浆清蛋白自尿中丢失，但大分子蛋白不能漏出。
2．对激素敏感，用药缓解，减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又缓解并复发2～3次者。
3．以泼尼松每日1．5～2．0mg／kg治疗8周判断，尿蛋白完全转阴。
4．血压过高脑血管痉挛，导致脑组织缺血缺氧，脑血管通透性增强，从而发生脑水肿引起颅内压增高。
三、简 答 题
1．急性肾小球肾炎患儿在少尿水肿期，要限制钠盐摄入，每日食盐量1～2g，严重病例钠盐限制于每日60～120mg／kg；一般不必严格限水；应给予高糖、高维生素、适量脂肪的低盐饮食；尿量极少时，要适量限制高钾食物摄入量；有氮质血症时应限制蛋白质的入量，每日0．5g／kg；除非严重少尿或循环充血，在尿量增加、水肿消退、血压正常后，可恢复正常饮食，以保证患儿生长发育的需要。另外，因低盐饮食味道欠佳，应利用糖、醋以及其他调味品弥补低盐导致的味道不足，并在烹调方法上加以改进。
2．①感染：常见为呼吸道、消化道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎；②电解质紊乱和低血容量性休克：常见的电解质紊乱有低钠、低钾和低钙血症；③血栓形成：肾静脉血栓最为常见；④肾上腺危象。
3．对有水肿、血压高者可短期忌盐。在高度水肿和（或）少尿者适度限水。鉴于尿中长期丢失蛋白、机体呈负氮平衡及小儿生长发育的需要，故饮食中应提供适量蛋白。近年来研究表明在肾病状态缓解时，过量蛋白的摄入并无助于提高血浆蛋白水平，会使尿中排出更多蛋白，且高蛋白饮食还有可能加速肾小球硬化。故目前主张给予同龄儿正常需要量的蛋白即可，并以高生物效价优质蛋白，如蛋、乳、鱼、瘦肉为宜，并提供足够的钙和维生素D。在应用皮质激素过程中患儿食欲异常亢进，往往过度摄食致体重猛增，并常发现肝大、脂肪肝，对此类患儿热量摄入应控制于正常所需范围。
4．①首先向患儿及家长解释预防感染的重要性；②与感染性疾病患儿分室收治，病房每日空气消毒，减少探视人数；③监测体温及血白细胞计数，密切观察患儿有无感染表现，如发热、咳嗽等，如有应及时报告医生处理；④加强皮肤、口腔护理：注意保持皮肤清洁、干燥，及时更换衣物；保持床铺整洁，经常翻身，水肿严重时，臀部和四肢受压部位衬棉圈或气垫床；皮肤破损可用2%甲紫或碘伏外用，每日用苏打水漱口2～3次；⑤严格执行各种无菌操作，严重水肿患儿应尽量避免肌内注射，以防药物外渗，导致局部潮湿、糜烂或感染。
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