胆红素在肝中的转变

（一）游离胆红素被肝摄取

血胆红素以胆红素－白蛋白复合体的形式运输到肝后，白蛋白首先与胆红素分离。胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面而进入肝细胞，在肝细胞胞质中主要与Y蛋白和Z蛋白两种配体蛋白（ligandin）相结合。其中，Y蛋白比Z蛋白对胆红素的亲和力高，以胆红素－Y蛋白或胆红素－Z蛋白形式将胆红素携带至肝细胞滑面内质网。苯巴比妥可诱导新生儿合成Y蛋白，从而加强胆红素的转运。因此，临床上可应用苯巴比妥消除新生儿生理性黄疸。

（二）胆红素生成结合胆红素

在滑面内质网UDP－葡萄糖醛酸基转移酶（UDP－glucuronyl transferase，UGT）的催化下，由UDP－葡萄糖醛酸提供葡萄糖醛酸基，胆红素分子的丙酸基与葡萄糖醛酸以酯键结合，生成葡萄糖醛酸胆红素（bilirubin glucuronide）（图15－7）。每分子胆红素至多结合2分子葡萄糖醛酸，生成胆红素葡萄糖醛酸一酯和胆红素葡萄糖醛酸二酯，以后者为主，占70％～80％。把这些在肝与葡萄糖醛酸结合转化的胆红素称为结合胆红素（conjugated bilirubin）。因此，血浆白蛋白与胆红素的结合仅起到暂时性的解毒作用，其根本性的解毒依赖肝脏与葡萄糖醛酸结合的生物转化作用。与葡萄糖醛酸结合的胆红素因分子内不再有氢键，分子中间的甲烯桥不再深埋于分子内部，可以迅速、直接与重氮试剂发生反应，故结合胆红素又称为直接反应胆红素或直接胆红素（direct bilirubin）。UDP－葡萄糖醛酸基转移酶可被苯巴比妥等诱导，从而加强胆红素的代谢。故临床上可应用苯巴比妥消除新生儿生理性黄疸。

此外，尚有少量胆红素与硫酸结合，生成硫酸酯。结合胆红素与未结合胆红素不同理化性质的比较见表15－3。

图15－7 结合胆红素的生成与结构

表15－3 两种胆红素理化性质的比较

（三）肝细胞分泌结合胆红素

结合胆红素水溶性强，被肝细胞分泌进入胆管系统，随胆汁排入小肠。此被认为是肝代谢胆红素的限速步骤，亦是肝处理胆红素的薄弱环节。肝细胞向胆小管分泌结合胆红素是一个逆浓度梯度的主动转运过程，定位于肝细胞膜胆小管域的多耐药相关蛋白2（multidrug resistance－like protein 2，MRP2）是肝细胞向胆小管分泌结合胆红素的转运蛋白。胆红素排泄一旦发生障碍，结合胆红素就可返流入血。