情绪行为障碍儿童早期干预

一、情绪行为障碍儿童的定义

情绪行为障碍目前并没有统一的定义,而且所用名称与术语也多种多样,如情绪行为问题、情绪行为异常、严重情绪障碍、社会性适应不良等。

美国的《障碍者教育法》(IDEA)称其为情绪困扰(emotional disturbance),指伴随以下一种或多种影响教育表现的、明显而持续的行为特点的状态:

1.既不是由智力、感官障碍,也不是由健康条件引起的学习低能;

2.不能与同龄人、教师建立或维持令人满意的人际关系;

3.对正常环境缺乏恰当的情绪和行为反应;

4.长期伴有不愉快或抑郁的心境;

5.遇到个人或学校问题时容易出现生理反应或恐惧。

我国台湾地区的《身心障碍暨资优异鉴定原则鉴定基准》将严重情绪障碍定义为:“指长期情绪或行为反应显著异常,严重影响生活适应者;其障碍并非因智能、感官或健康等因素直接造成之结果。”我国内地学者将其定义为:情绪行为障碍是指发生于儿童和青少年时期的情绪行为的偏异,这种偏异不是躯体疾病或缺陷的继发情况,也不是某种特定精神疾患的症状表现(周兢,2002)。

关于情绪行为障碍的分类并没有统一的标准。美国心理学家奎伊把这类儿童的问题分为四类,即品行障碍(包括攻击性行为、爆发脾气、不服从、破坏活动、不合作等)、焦虑—退缩(包括焦虑、恐惧、害羞、抑郁、敏感等)、不成熟(包括注意力不持久、白日梦、被动等)、社会化攻击行为(包括结交坏伙伴、逃学、逃离家庭等)。台湾学者郭为藩把儿童的异常行为分为六大类,即情绪化行为、抑郁行为、攻击性行为、退缩行为、堕落行为、心因性心理症状(遗尿、失眠、夜惊等)。美国《心理障碍诊断与统计手册》中将其分为两大类:内隐障碍和外显障碍。其中,内隐障碍主要包括焦虑、恐怖、应激障碍、抑郁、强迫等,外显障碍主要包括反抗行为、多动症、行为障碍、药物成瘾等。也有学者根据情绪与行为的控制方式,把情绪行为障碍儿童分为超控制型和低控制型两类。超控制型儿童对自己的情感和行为过分地控制,从而表现出害羞、焦虑、孤独、胆怯等行为特征;低控制型儿童对自己的情感和行为缺乏控制,在行为上表现出多动、侵犯、攻击等行为特征。

由于情绪行为障碍的定义和诊断标准不统一,各国和不同研究报告的出现率有很大差距。根据世界卫生组织统计,在发达国家3~15岁儿童中有情绪行为障碍者占5%~ 15%。2003—2004年,美国接受特殊教育的情绪行为障碍儿童占全国学生总数的0.7% (美国教育部,2005),而有专家则认为情绪行为障碍儿童占学生总人数的比例应在9%~ 10%(Walker et al.,1999)。根据美国Surgeon General的调查,每年约有1/5的儿童表现出情绪行为障碍症状,其中5%较为严重,问题儿童在过去的20年里翻了一倍。我国还未见全国性的统计数据。北京医科大学精神卫生研究所1989年对北京2432名小学生进行的抽样调查显示,情绪行为障碍的发生率为13.16%。造成情绪行为障碍的原因非常复杂,概括起来不外乎两方面的原因:生理和环境因素。

二、情绪行为障碍儿童的特点

(一)认知不协调

1.认知内容与认知过程的不协调

在情绪行为障碍儿童的认知发展中,理性思维所占的比重相对较小,记忆不能为理性思维提供充分的信息;相对来说,感觉在认知决策中所占的比重较大。因此,情绪行为障碍儿童缺乏从纵向和横向分析复杂问题的能力,加上情绪的不稳定,易于凭借一时的感觉冲动对问题做出判断和处理。同时,他们倾向于将复杂的问题简单化,又缺乏灵活的思维、恰当的判断和选择,其行为的外化形式多表现为冲动、草率与鲁莽。

2.认知成分与认知方式的不协调

弗斯廷格认为,个体认知的不协调将会产生焦虑和其他类型的情绪失调和行为失控。因此,对于情绪行为障碍儿童来说,原来的应付机制和解决问题的方法通常不能满足他们的需要,他们急需使自己的情绪恢复到原先稳定的、可控制的、灵活的状态,需要寻找失去的平衡。例如,情绪行为障碍儿童原有的信念破灭时,便可能产生失落感、孤独感和逆反心理。改变思维的方式,调整认知结构,积极地影响客观环境,是消除这种认知不协调的主要途径。

3.认知、情感、意志行为三者的不协调

情绪行为障碍儿童在认知、情感、意志行为三者的不协调上的表现主要有两种:一是认知不能对情绪和行为产生控制的效果,或者说认知导向在稳定情绪和制约行为方面没有起到应有的作用。二是行为的结果没能及时地反馈到认知结构中来,以增加认知的合理性。例如会出现明知故犯、任性胡闹的情形。

(二)挫折感强

情绪行为障碍儿童由于客观与主观两个方面的原因,经常受到挫折,加上缺乏正确对待和解决问题的能力,往往使挫折感不断增强,形成需要—挫折、行动—挫折、目标—挫折之间的恶性循环。

(三)心理冲突过强

由于认知的不协调和挫折感的增强,情绪行为障碍儿童的心理冲突加剧。

(四)自我意识发展滞后

情绪行为障碍儿童自我意识发展水平不高,且在人格发展中严重滞后,是他们心理发展的主要特征之一。概括起来讲,是自我中心倾向严重,自我认识能力较差,自我控制能力薄弱。

情绪行为障碍儿童为人处事常以自己的需要和兴趣为中心,只关心自己的利益得失,不考虑他人的利益和需要,不考虑自己的愿望满足的客观条件。因此,他们往往很难与别人和睦相处。此外,情绪行为障碍儿童自我认识能力差,常常看不到自己的优点与不足之处,经常不是过高就是过低地估计自己。

自制力较差更是情绪行为障碍儿童明显的心理特征之一。他们因为缺乏调节和控制自己思想感情、行为举止的能力,不能做到保持充沛的精力去克服困难,摆脱逆境,争取成功。

总之,情绪行为障碍儿童在认知、情感、意志的发展过程中都存在着一定的问题。这些人格上的障碍和不健全的心理因素,是在教育工作中需要引起充分注意并进行矫治的问题。

三、情绪行为障碍儿童的早期干预

实验已经证明,药物对某些比较严重的情绪行为障碍有一定的疗效。

(一)药物治疗

如抑郁症、严重的焦虑行为、多动症等。常用抗抑郁药物有:丙咪嗪、阿米替林、氟西汀等;常用的抗焦虑药物有安定、硝西泮等;而多动症则可以适量使用兴奋剂。需要说明的是,药物应该在医师指导下服用,而且由于幼儿较小,更应慎重选择是否实施药物治疗以及药物种类。另外,药物治疗应与其他的治疗以及教育结合,才能达到最大的疗效。

(二)心理治疗

心理治疗是应用心理学理论和技术,对儿童全面了解,并通过检查、诊断详细掌握案主问题后,运用心理学的方法和手段,改善他们的心理活动状态,以达到治疗的目的。

心理治疗一般通过以下几个步骤进行:①治疗开始前,充分了解儿童存在的问题及有关原因。可由儿童或者儿童父母口述,年幼或者不合作的儿童可用绘画、游戏的方式补充。②根据了解到的情况,有计划、分阶段、由易及难地合理安排治疗进程。③针对儿童不同的病情和行为表现,可以采用放松技术、正强化、消退法等建立儿童期望的行为。

心理治疗可以以个别的形式开展,即治疗者直接与儿童单独进行。也可将问题、年龄、文化相似的儿童组织在一起进行治疗,称作集体心理治疗。

常用的个别心理治疗形式有支持性心理治疗,行为疗法、催眠疗法和精神分析法等,儿童最常用的是支持性心理疗法。主要是以谈话方式给儿童以正面支持帮助。在了解儿童的问题和产生原因后,让儿童谈出或画出、玩出问题,然后给予劝说、解释、安慰、鼓励、支持、保证、启发、积极暗示、引导、明确等,帮助他们分析和认识问题,提出解决问题的途径和方法。学前情绪行为障碍儿童语言的表达和理解都很有限,所以游戏成为主要的治疗形式,治疗者可以有目的地设计游戏活动,使儿童玩出问题,在玩中解决问题。

集体心理治疗主要解决共性的问题,主要以讨论、活动等形式进行。集体心理治疗的优点之一即利用集体智慧相互启发,还能充分利用榜样的良好示范教育作用。

(三)行为管理

过去处理儿童问题行为多采用行为矫正法,即通过正负强化的方式纠正问题行为,建立新的良好行为模式的方法。行为矫正中运用得最多的方法是强化法。强化法又分为正强化、负强化。正强化是指当出现期望的目标行为或符合要求的良好行为时,就给予奖励,以增加这种行为出现的频率。奖励的形式可以是物质的如儿童喜欢的糖果、饮料,也可以是儿童喜欢的活动或社会性奖励如鼓励、表扬、亲吻、拥抱等。而负强化则是通过厌恶刺激抑制不良行为,建立良好行为。如儿童出现不良行为时,可以剥夺他参与喜欢活动的机会,如不准玩玩具等。代币制、消退、惩罚也是常用的处理行为问题的方法。

20世纪80年代以来,随着教育理念和教育实践的发展,人们对行为有了更深入的认识,在行为管理方法的选择上也有了改变,即以正向行为支持的理念管理问题行为。超过100篇的关于认知障碍的研究论文表明正向行为支持广泛适用于具有严重挑战性行为的个案,而且能减少2/3的问题行为。所谓的正向行为支持是一种应用科学,它用教育的方法扩大个人的行为方式、系统地改变个人生活的环境,提高个人的生活质量,并将问题行为减少。其强调支持的作用,相信行为的目的性、功能性,强调团队合作,给予适当的行为训练内容,注重预防,成效评估注重生活方式的改变和生活品质的提高,关注一生的规划是正向行为支持不同于其他行为技术的七个特点。

正向行为支持的目标在于减少问题行为,提高个人的生活质量。要达成这一目标,就要以功能性评量为基础,采取团队合作的方式,使用个别化、正向、综合而多重的行为处理策略,训练适当的行为来取代问题行为。

正向行为支持认为儿童的行为有功能性,都有背后的原因,强调通过观察、调查、行为记录等对问题进行功能性评量,以了解问题行为的功能和原因。在此基础上,强调采用预防策略,如环境、教学内容的调整,加强对儿童的了解,恰当处理儿童的其他行为等策略,通过事先安排,预防问题行为反复出现。

一些有情绪行为障碍的儿童不知道在特定的情境中何种行为才是恰当的,所以要建立儿童良好的行为,还需要进行行为训练,教导儿童以恰当的方式进行表达以替代问题行为。比如,可以对儿童进行沟通表达训练、设计技巧训练、自我决策训练、自我管理训练等。如有的特殊儿童会以咬人表达对别人的喜爱,可以教导儿童用握手、拥抱等方式表达。对多动但具备一定认知能力的儿童,可以和他一起订立规则或签订行为契约书,帮助他进行自我管理。

当行为发生后,不管是期望还是不期望的行为,都可以巧妙地使用增强期望的行为,削弱不期望行为的途径去处理。如鼓励、奖励正向行为,用正向语言提示该如何表现,漠视、忽略、剥夺、慢慢去除不期望的行为。值得提醒的是,惩罚尽量不用或少用,对情绪行为障碍儿童也是如此。

儿童问题行为的处理不能光靠一个人的努力,它需要一个密切合作的团队,这也是正向行为支持区别于其他行为技术的特点之一。问题行为处理团队可以包括家长、儿童自己、教师、同学,或问题行为发生环境中的其他主要人物,必要时也可有相关专业人员的参与。

(四)环境改变法

根据生态学的观点,情绪行为障碍儿童是儿童与环境之间不良的相互影响的结果。教育、干预治疗不应仅针对儿童的行为情绪问题本身,还应从改变环境入手。环境改变法通过改变儿童所处的家庭、学校、社会环境来影响儿童的情绪和行为,使其朝良性方向发展。在家庭、学校、社会环境三者中,对儿童影响最为重大的是家庭环境。研究表明,家庭干预对治疗儿童的情绪和行为障碍与个体治疗起同样作用,甚至优于个体治疗。

家庭干预的对象包括儿童的所有家庭成员,重点关注家庭内部的问题,期望改善家庭关系、亲子关系、养育态度和家庭主要矛盾,从而建立起稳定、和谐、亲密的家庭环境。

家庭认知行为治疗与父母训练是目前已有的两种应用比较广泛的家庭干预模式。

赫伯特·斯宾塞(1998)指出,各种家庭认知行为疗法存在着相似之处:①着重于家庭成员之间的交互作用,而不是分析病理原因;②在以家庭为主的人际互动中找出可以应用的规律;③侧重于可观察的行为;④用行为改变的方式去改善人际交往中的关系。

父母训练是教父母利用家庭强化手段使儿童的行为向着父母期望的方向发展的训练模式。父母训练不仅用来教会父母提高或降低儿童的目标行为,而且用以改变亲子关系。

父母训练对儿童反抗行为的作用是研究得最多的领域,很多研究都证明这种方法的短期效果十分明显,特别是对年龄较小的儿童。父母训练的作用还有助于父母的压力释放、愤怒控制、情绪管理以及如何同学校人员交往合作等。