胸部常见其他疾病的疼痛

一、急性心包炎

（一）概念

急性心包炎（acute pericarditis）是心包膜的脏层和壁层的急性炎症，可以同时合并心肌炎和心内膜炎，也可以作为唯一的心脏病损而出现。

（二）病因

急性心包炎几乎都是继发性的，它的病因实质上是各种原发的内外科疾病，部分病因至今不明。其中以非特异性、结核性、化脓性和风湿性心包炎较为常见。国外资料表明非特异性心包炎已成为成年人心包炎的主要类型，国内报道则以结核性心包炎居多，其次为非特异性心包炎。恶性肿瘤和急性心肌梗死引起的心包炎在增多。

（三）胸痛特点

急性心包炎早期常有胸痛，其胸痛具有以下特征：

1．胸痛发作与劳力过度或情绪激动等无关，而在深吸气咳嗽躯体转动或左侧卧位时加重，在前倾坐位时减轻。

2．胸痛部位在心前区，范围较心绞痛大，可放射至胸部的其他部位如颈部、左肩或背部。

3．胸痛性质：常呈刀割样，较为剧烈，部分病例可呈钝痛或闷痛。

4．胸痛持续时间较长，随心包积液的增多而逐渐减轻或甚至消失。

5．胸痛时服用硝酸酯等药物无效，常伴有发热、咳嗽、呼吸困难、白细胞增多和血沉加快等表现。

（四）治疗

急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。

患者宜卧床休息。胸痛时给予镇静药，必要时使用吗啡类药物或左侧星状神经节封闭。风湿性心包炎时应加强抗风湿治疗和肾上腺皮质激素较好。结核性心包炎时应尽早开始抗结核治疗，并给予足够的剂量和较长的疗程，直到结核活动停止后1年左右再停药，如出现心脏压塞症状，应进行心包穿刺放液；如渗液继续产生或有心包缩窄表现，应及时做心包切除，以防止发展为缩窄性心包炎。化脓性心包炎时应选用足量对致病菌有效的抗生素，并反复心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素，如疗效不著，即应及早考虑心包切开引流，如引流发现心包增厚，则可做广泛心包切除。非特异性心包炎时肾上腺皮质激素可能有效，如反复发作亦可考虑心包切除。心包渗液引起心脏压塞时应做心包穿刺抽液。

（五）护理

1．一般护理

（1）急性心包炎病人应卧床休息，给予氧气吸入，并保持情绪稳定，以免因增加心肌耗氧量而加重病情。休息时可采取半卧位以减轻呼吸困难，出现心脏压塞的病人往往采取强迫前倾坐位，应给病人提供可趴俯的床尾小桌，并加床挡保护病人，以防坠床。

（2）饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流食或软食；如有水肿，应限制钠盐摄入。

2．心理护理

（1）病人气急发生后，常常精神紧张，甚至是恐惧心理，陪护人员应守护在旁，给予解释和安慰，消除不良心理因素，取得病人的配合。

（2）在行心包穿刺抽液治疗前，向病人做好解释工作，通过讲解此项治疗的意义、过程、术中配合事项等，减轻恐惧不安情绪，护士可在手术中陪伴病人，给予支持、安慰。

3．病情观察

（1）注意胸痛及心前区疼痛，若症状明显，应及时通知医师，按医嘱给予镇痛药或镇静药。注意观察疼痛的性质，疼痛发展快者一般为化脓性心包炎，慢者大都为结核性、肿瘤和非特异性，疼痛较剧烈者多为急性非特异性和化脓性心包炎。如在深吸气、咳嗽、变换体位时疼痛，系心包炎累及胸膜引起。局部可放置冰袋，减少咳嗽和变换体位以使疼痛减轻。干性纤维蛋白性心包炎，可取左侧卧位，减少胸膜摩擦，减轻疼痛。

（2）密切观察呼吸、血压、脉搏、心率、面色等变化。如出现面色苍白、呼吸急促、烦躁不安、发绀、血压下降、刺激性干咳、心动过速、脉压小、颈静脉怒张加重、静脉压持续上升等心脏压塞的症状，应立即帮助病人取坐位，身躯前倾，并及时通知医师，备好心包穿刺用品，协助进行心包穿刺抽液。如不能缓解症状，应考虑心包切开引流。

4．药物治疗护理　药物治疗时，观察药物的疗效及可能出现的不良反应。心包穿刺术既用于诊断，又是一项重要的治疗措施。可以帮助明确心包积液性质及病因，又在大量心包积液时能解除心脏压塞症状，在化脓性、结核性或癌性积液时，可向心包腔内注入药物。

5．健康教育

（1）心包炎病人的机体抵抗力较弱，应注意充分休息，加强营养。

（2）继续进行药物治疗，教会病人如何正确服药及观察疗效、不良反应。

（3）大多数心包炎可以治愈。结核性心包炎病程较长，鼓励病人坚持治疗。而急性非特异性心包炎则易复发，部分病人可演变为慢性缩窄性心包炎。

（4）定期复查。

二、主动脉夹层

（一）概念

主动脉夹层（aortic dissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。

（二）病因

病因至今未明。80%以上主动脉夹层的患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死。高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度与主动脉夹层分裂相关。

（三）胸痛特点

主动脉夹层常引起突发的最剧烈的胸痛。其痛具有以下特征：

1．胸痛常突然发作、极为剧烈和难以忍受，甚至用吗啡等麻醉药品亦不能止痛，呈撕裂样或刀割样疼痛。

2．胸痛部位与主动脉壁形成的夹层部位相关。近端夹层可向颈咽部放射，而远端夹层引起背肩脚间区胸痛，可向腰腹部放射。

3．胸痛呈持续性，可阵发性加剧和反复发作。

4．服用硝酸酯类药物不能缓解。

5．胸痛常伴大汗淋漓、恶心呕吐、晕厥或休克等症状。休克表现与血压降低不呈平行关系，即有休克表现而血压并未明显降低，可能休克的发生机制部分与胸痛不相关。患有主动脉夹层的病人90%以上诉有剧烈的胸痛，但有少数病人因夹层范围小或引起意识障碍等原因而无胸痛感觉。

（四）治疗

一旦怀疑或确诊为主动脉夹层，应立即住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左心室收缩速度（dv／dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在13．3～16．0kPa（100～120mmHg），心率60～75／min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。治疗分为非手术治疗和手术治疗。

1．非手术治疗　适用于急性病例，一旦疑为主脉夹层，立即处理，目的是为了防止夹层血肿扩展。①镇痛：可用哌替啶或吗啡静脉注射。因该药有抑制呼吸等不良反应，应由内科医师指导使用，疼痛缓解是主动脉夹层停止发展、治疗显效的指标，只有疼痛缓解后，才可行主动脉造影检查。②补充血容量：有出血入心包、胸腔或主动脉破裂者输血。③降压：尽快将收缩压降至13．3～16．0kPa（100～120mmHg）以下，可用硝普钠和β受体阻滞药如美托洛尔（倍他乐克）、普萘洛尔等，以降低心肌收缩力和减慢心率。

2．手术治疗　内科治疗复发率高于外科治疗，故远端夹层若条件适宜，应选择外科手术治疗。无论非手术治疗或手术治疗，抢救成功后仍应继续服用降压药物和降低心肌收缩力的药物，以防复发，如β受体阻滞药将收缩压控制在17．3kPa（130mmHg）以下，即可避免分裂继续发生。

（五）护理

高血压的患者应每天至少2次监测血压的变化，采用健康的生活方式、合理的应用药物、控制血压在正常的范围、适当限制体力活动、避免运动量过大诱发疾病的发生，在伴有主动脉瓣、二尖瓣畸形和马方综合征的患者，更应限制剧烈活动，定期体检监测体检变化，及时手术治疗预防主动脉夹层的发生。

三、心脏神经官能症

（一）概念

心脏神经官能症不是器质性心脏病，是由于患者常年过度劳累（多为脑力劳动过度而又缺乏锻炼）损伤自主神经、常年生活不规律扰乱自主神经或心理障碍而引起的一种以心血管功能失调为主要症状的综合征。

（二）病因

引起心脏神经官能症因素是多方面的，常见于遗传、内倾型性格、青春期、婚恋期或涉及升学、恋爱、升迁、人际关系紧张等生活环境处于重大转折时期，从事高度紧张工作、心理压力较大的职业和脑力劳动者，具有情感丰富、细腻、敏感、多疑等心理特征。

（三）疼痛特点

心脏神经官能症病人多为青年及中年，女性较多。与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的（几秒钟）刺痛或较久的（数小时）隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一二口大气，或做叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动。症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适。有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷，硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效。患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。

（四）治疗

1．本症以心理治疗为主　①使患者了解本病的性质以解除其顾虑，使其相信并无器质性心血管病；②医护人员必须对病人有耐心，以获得他的信任和合作；③避免各种引起病情加重的因素；④鼓励病人进行体育锻炼；⑤鼓励患者自我调整心态，安排好作息时间，适量进行文娱、旅游。

2．对症治疗　①过度换气患者可辅导其采用腹式呼吸松弛疗法；②焦虑症状较明显患者可选用各种安定类制剂，三环类抗抑郁药多塞平（多虑平）、氟西汀等；③失眠严重患者酌情使用咪达唑仑或佐匹克隆，绝经期妇女可以短阶段使用雌激素替代治疗；④对有心率加快或高动力循环状态症状者，可给予β受体阻滞药。

四、肋间神经痛

（一）概述

肋间神经痛是一组症状，指胸神经根（即肋间神经）由于不同原因的损害，如：胸椎退变、胸椎结核、胸椎损伤、胸椎硬脊膜炎、肿瘤、强直性脊柱炎等疾病或肋骨、纵隔、胸膜病变，肋间神经受到上述疾病产生的压迫、刺激出现炎性反应，而出现以胸部肋间或腹部呈带状疼痛的综合征。

（二）病因

肋间神经痛的症状产生，有原发性和继发性两种，原发性肋间神经痛较少见。继发性肋间神经痛是由邻近器官和组织的病变引起，如胸腔器官的病变（胸膜炎、慢性肺部炎症、主动脉瘤等），脊柱和肋骨的损伤，老年性脊椎骨性关节炎，胸椎段脊柱的畸形，胸椎段脊髓肿瘤，特别是髓外瘤，常压迫神经根而有肋间神经痛的症状。带状疱疹病毒引起的肋间神经炎，也可出现肋间神经痛。

（三）疼痛特点

本病疼痛常累及1或2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与肋间神经痛不同此外，不典型的肋间神经痛还需与食管病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等所引起的胸、腹疼痛相鉴别。

（四）治疗

肋间神经痛目前没有特殊治疗，可服用一些营养神经的药物。主要是对症治疗，症状轻时可不予处理；若疼痛明显，可用吲哚美辛（如布洛芬片、双氯芬酸钠肠溶片等）、泼尼松等药物口服，必要时用醋酸泼尼松龙局部封闭，配合适当的理疗，一般1周内康复。病变局限在1或2处，症状重又反复发作，可手术截除病肋，轻症或病变广泛者不宜手术治疗。

五、胸　膜　炎

（一）概念

胸膜炎又称“肋膜炎”，是胸膜的炎症。胸腔内可有液体积聚（渗出性胸膜炎）或无液体积聚（干性胸膜炎）。

（二）病因

由多种病因引起，如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。通常为病毒或细菌刺激胸膜所致的胸膜炎症。

（三）疼痛特点

干性（纤维蛋白性）胸膜炎常表现为尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时剧烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐减弱，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。

（四）治疗

胸膜炎的治疗视其病因而定。细菌感染所致者，应给予抗生素治疗。病毒感染所致者，无需抗感染治疗。自身免疫疾病所致者，治疗基础疾病可使胸膜炎消退。

1．抗生素治疗　①抗结核药物治疗适用于结核性干性或渗出性胸膜炎的治疗。②非结核性胸膜炎：应针对原发病（如感染、肿瘤等）选择相应的药物治疗。③化脓性胸膜炎或结核性脓胸伴感染者选用青霉素。

2．缓解疼痛　口服阿司匹林、吲哚美辛或可待因。

3．胸腔穿刺抽液　适用于渗出性胸膜炎胸腔大量积液，有明显呼吸困难，或积液久治仍不吸收者。

4．激素治疗　与抗结核药物联用，对消除全身毒性症状，促进积液吸收，防止胸膜增厚粘连，有积极的治疗作用。用泼尼松，全身症状改善，积液明显吸收减少时，可逐渐减量。

（五）护理

1．一般护理　渗出性胸膜炎多有发热，应卧床休息，采用患侧卧位，使健侧肺充分发挥代偿作用。加强营养，增进食欲，给予高蛋白、高热量、多种维生素易消化的饮食。对于高热患者应按高热病人护理。

2．用药护理　结核性胸膜炎常采用链霉素和异烟肼。使用链霉素过程中应观察患者有无口唇麻木、耳鸣、耳聋等毒性反应，如出现应立即停药。链霉素所致的听力障碍是永久性的，必须提高警惕，对儿童用药更应谨慎。异烟肼杀菌力强，能渗入组织，透过血－脑屏障，可气管内滴入或胸腔内给药，长期用异烟肼应观察对肝脏的损害，定期化验肝功能，及时加用保肝药物。如出现眩晕、失眠或惊厥等中枢神经反应，可加用维生素B6对症治疗。撤激素时要注意逐渐减量，以免出现反跳现象。

3．胸腔放液的护理　抽液前向病人解释病情，以解除病人精神紧张。备好物品和药品，严格无菌操作。操作过程中时刻观察病人的呼吸、心率等情况，如病人主诉心慌、气短、出虚汗等，提示发生胸膜休克反应，则应停止操作，皮下注射肾上腺素，请病人平卧或半卧位，吸氧休息。抽水完毕，根据病情需要可向胸膜腔内注入抗结核药物和糖皮质激素，以提高对局部疾病的疗效。

六、自发性气胸

（一）概念

最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸。

（二）病因

胸膜腔是脏－壁层胸膜间的1个闭合的腔。由于肺的弹性回缩力，它是一负压腔［－0．29～0．49kPa（－3．5cmH2O）］。当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时，病损的肺－胸膜发生破裂，胸膜腔与大气相通，气流便流入胸腔而形成自发性气胸。

（三）疼痛特点

胸痛的特点是：胸痛骤然发生，胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部X线检查可确诊。

（四）治疗

气胸的治疗目的为解除症状，减少死亡率和保持工作能力以及预防并发症的发生。一般以内科治疗为主，必要时行外科手术。

（五）护理

1．一般护理　安静休养，保持室温在18～20℃为宜，湿度应在50%～70%，如果胸腔内气体量小，一般无明显呼吸困难，可不用吸氧，应以限制活动、卧床休息为主，避免过多搬动，气体可逐渐被吸收。如果有明显的呼吸困难或胸痛，应给予半坐卧位，并给予吸氧，应用镇痛药等对症治疗，必要时给予排气治疗以减轻症状。多食蔬菜和水果及含粗纤维的食物，以保持大便通畅，或常规给予润肠剂，以减少大便用力引起胸腹腔内压升高，延误胸膜裂口愈合。剧烈咳嗽时要服用镇咳药，支气管痉挛者可应用支气管扩张药，可缓解症状。

2．排气的护理　抽气穿刺时要严格消毒，按无菌技术操作规程进行，防止感染。抽气后观察48～72h，如气胸未见好转，可改用胸腔插管水封瓶闭式引流或负压连续排气法。经引流排气后，肺完全复张，应夹管观察1d或2d，如不再出现气胸，可拔管停止引流。

3．胸腔闭式引流的护理　①做好术前心理护理取得患者合作。②预防胸腔感染要观察引流瓶中液体的颜色、性状，合并液气胸时应记录引流量。③保持引流管通畅。④保持舒适的卧位。⑤拔管。

4．病情的观察　密切观察病情，及时留取痰液标本，了解感染细菌的种类，给予敏感的抗生素。对于原发病应根据年龄、病情采取相应的治疗和护理措施。在护理过程中注意脉搏、血压以及呼吸的变化，如果发现患者呼吸困难加重、皮肤发绀、大汗、四肢冷、血压下降、脉搏细弱等休克症状，应立即进行抢救。

5．健康教育　①饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物。多吃水果，蔬菜。②气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。③保持大便通畅，2d以上未排大便应采取有效措施。④预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽、打喷嚏。

七、其他胸部疼痛特点

（一）颈椎病

颈椎病大致有颈椎骨质增生、正常曲度变异和颈椎间盘突出。使局部代谢循环受阻所引起的，颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，其主要反应是疼痛，是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续10几分钟至几小时，硝甘无效，X线检查确诊。还常伴有头晕、呕吐、手麻、失眠、反射性疼痛等。若不抓紧治疗，病情进一步发展，还可能导致无规律性流涕，视力下降，面瘫或上肢肌肉萎缩等严重后果。

颈椎患者平时应该注意：避免和减少急性损伤，如避免抬重物等；改正不良姿势，减少劳损，每低头或仰头1～2h，需要做颈部活动，以减轻肌肉紧张度。预防颈椎病的发生最重要的是要改善坐姿。埋头苦干时，也可间断地做运动。

（二）主动脉瓣病

主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全均可引起心绞痛样发作。主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起晕厥。主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1h以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和（或）舒张期杂音。超声心动图有助于诊断。

（三）胆道疾病

胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合征）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。

（王新田　景志敏）

参考文献

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