胸部疾病的治疗

（一）自发性气胸

肺大疱破裂或肺粘连带撕裂是自发性气胸最常见的病因，发病率约为9/10万。虽部分患者可经胸腔闭式引流治愈，但复发率较高。胸腔镜手术适应证包括：①两次以上反复发作的自发性气胸。②虽然首次发作，但有以下情况之一者：两侧同时发作的自发性气胸；自发性张力性气胸；有效胸腔闭式引流7d以上仍持续漏气或肺不能完全复张者；特殊职业者，如飞行员、潜水员、运动员等。③一个或多个巨型肺大疱压迫正常肺组织，导致呼吸困难，尤其是巨型大疱占据同侧胸腔半以上，存在严重压迫症状，更应及早手术。④肺大疱并发囊内感染，非手术治疗无法控制，应及时行引流或切除手术，但通常都是在急性感染控制后再行大疱彻底切除。⑤肺大疱合并同侧胸腔内其他需外科治疗的病变，尤其是肺内有外科疾患者。

手术时首先全面探查找出肺大疱和肺粘连带撕裂口。直径＜5cm的孤立肺大疱可于颈部结扎处理；直径超过5cm或成群的大疱团，可用Endo-GIA切除，其方便、快速、可靠。此外有作者用钛夹钳闭肺大疱、激光或氩气刀喷灼肺大疱等，然后行胸膜表面摩擦或滑石粉喷洒使胸膜粘连固定，避免及减少气胸的复发。

（二）血胸

胸部创伤和胸腔手术后胸内有活动性出血或出血已形成凝固性血胸，可行胸腔镜治疗。胸内存在活动性出血时，术中应根据出血部位及速度采取不同的止血方法，肋间血管和胸廓内血管损伤是胸腔内出血的常见原因，一般出血量多，并难以自然停止，因此需要及时有效的止血。胸腔镜下常用的止血方法有：①电凝止血，对小口径血管出血或渗血效果较好。②激光或氩气刀凝固止血，效果较单纯电凝好。③内腔镜金属夹钳闭血管两断端。④缝合结扎破裂血管。若形成凝固性血胸者，应在病情稳定后早期行血块清除术，因早期肺表面尚未形成纤维板，手术比较简单。采用侧方开孔的妇科8号刮宫吸引头吸出血块，去掉肺表面的纤维蛋白膜，若血胸时间较长，已形成纤维胸，应行纤维板剥脱，促使肺膨胀。

（三）急性脓胸

急性脓胸经胸腔穿刺或胸腔闭式引流术后，引流不畅，感染难以控制或胸部外伤继发急性脓胸并有胸内异物存留需手术取出者，可在胸腔镜下清除脓苔、脓腔分隔和胸内异物及早期纤维板剥脱，使肺复张，促进脓胸的愈合。并可在胸腔镜直视下调整引流，全面检查胸腔情况，及早发现需剖胸手术的病症，如支气管胸膜瘘等。术中首先吸净积脓，用内镜肺叶钳或卵圆钳牵拉肺组织，然后用钝性剥离的方法分离脏、壁层胸膜间的粘连，尤其是与膈肌间的粘连。最后用抓钳或卵圆钳将脓苔尽量取净，脓苔送细菌培养和药物敏感试验，必要时可以用活检钳咬取少量胸膜组织送病理学检查。如果肺表面已经形成纤维板，肺不能复张，则需要做第3个切口。根据术中情况切开胸膜纤维板。用抓钳将纤维板提起，用内镜剪刀小心将其剪开，再用卵圆钳夹纱团钝性剥离。尽可能做到全面、彻底剥除，使肺能复张。叶间裂处脓性纤维素膜也应剥除，直至近肺门处，从而使肺充分复张以消灭残腔。

（四）肺小病灶的肺楔形切除术

胸腔镜肺楔形切除术是用于周围型肺结节诊断和治疗的一种常用手术方法。适应证包括：①周围型肺良性肿瘤，直径＜3cm。②肺周围型孤立转移病变，或为肺内多发性转移病灶，临床需进一步明确诊断者。③性质不明的肺周围型肿瘤、需行肺活检者。④早期周围型肺癌（T1H0M0），患者心肺功能差，不能耐受开胸手术者。

肺内孤立性结节病变，手术定位存在一定困难。目前常用的定位方法有：①皮肤切一小口，手指直接触摸病灶；②环钳轻夹肺的边缘，实质性肿块不易压缩；③术前在透视下或CT指引下经皮肺穿刺，注入少量亚甲蓝或不透X线的标记物，也可导入前端带钩的金属导丝。术中根据亚甲蓝染色，导丝位置确定肿瘤部位；④采用术中超声波探头肺表面探查，此不仅有助于发现肺内病灶，亦有利于了解肿块与周围血管与支气管的关系。

如肿瘤较表浅，可单纯用内腔镜缝合切开器（Endo-GIA）切除，用肺钳或卵圆钳夹持肿瘤，在肿瘤下方用缝合切开器（Endo-GIA）分次切割，至肿瘤完全切除。若肿瘤部位较深或位于下叶基底段的肿瘤，或者肿瘤基底较大不易牵离肺表面，可先用Ha：YAG激光距肿瘤边缘1cm处行肺组织环形切开，遇有较大血管用金属夹钳闭，至肿瘤能够牵离肺表面，基底再用缝合切开器（Endo-GIA）处理。标本装入标本袋内取出。

（五）肺叶切除术

有助于减轻术后疼痛和肩关节活动障碍，促进术后呼吸功能恢复，降低手术病死率。适用于：①中央型肺癌，如T2H0、T3H1、T1H1、T2H2型肿瘤；②一些支气管疾病，如结核导致的支气管瘢痕凭空或外伤性断裂。相对禁忌证同常规开胸患者，绝对禁忌证：①胸膜及心包严重粘连；②肿瘤体积过大（＞5cm以上）；③重度呼吸功能不全，不能接受全身麻醉和单肺通气；④严重胸部外科、循环不稳；⑤心肌梗死急发期。

患者以双腔气管插管单肺通气为主的静脉气管复合麻醉，取标准的健侧卧位，肺门相应部位对准腰桥。取两个切口，第1切口按常规取腋中线第8或9肋间放入胸腔镜，第2切口于腋中和腋中线附近第5肋或第6肋上缘切口，长7～15cm，为手术操作切口。先行第1切口，确定胸腔无粘连后置入胸腔镜，探查胸腔内各器官和病变分期。行第2切口，撑开Storze胸腔镜牵开器的1/3，让胸廓扩张适应一段时间后再慢慢撑开牵开器的2/3为止，游离结扎要切除肺组织的肺动脉和肺静分支，如病变已侵犯肺叶动脉或淋巴结粘连肺叶动脉，可行肺动脉成形术；在正常组织中分离支气管组织，用腔内支气管残端闭合器处理支气管残端，如需要行支气管袖式切除术，先用小胶管牵拉要保留的肺叶支气管和肺动脉，袖式切除肺叶两支气管断端，送术中冷冻证实为阴性后用4-0 Prolene线连续缝合支气管膜部，4-0丝线间断缝合软骨环，吻合完毕后放入生理盐水试漏，气道压力达40cm H2O时仍未出现漏气为满意。

（六）胸腺切除术

胸腔镜胸腺切除术适用于：①重症肌无力胸腺增生；②良性胸腺肿瘤（直径＜3cm）。禁忌证：①恶性胸腺肿瘤；②胸膜腔广泛粘连；③有其他手术禁忌证。

采用双腔气管插管静脉复合麻醉，左侧45°卧位。于右胸腋前线及腋中线之间第6肋间切一小口，置入胸腔镜探查，另分别于腋前线第4肋间及锁骨中线第5肋间切操作孔，膈神经前沿纵行切开胸膜，钝性加锐性分离胸腺右叶，近无名静脉处仔细分离出胸腺静脉，钛夹钳闭后切断，同法处理胸腺动脉。解剖出胸腺上极予以切除。相同方法切除胸腺左叶，并清除纵隔脂肪组织。术中需要注意避免损伤胸廓内动脉和静脉发出的血管分支；避免胸腺及脂肪组织切除不完全，由于胸腺组织较脆，在钳夹过程中容易断裂，其中以胸腺上极容易断裂遗漏，因而在操作及牵拉时要轻柔，切忌粗暴；切除胸腺组织后要仔细检查标本是否完整。

（七）食管切除重建术

胸腔镜食管切除重建术适用于食管腐蚀伤后瘢痕狭窄、部分食管良性肿瘤及未侵及食管外肌层的食管癌患者。在食管恶性肿瘤的治疗中，胸腔镜食管癌切除术的优势在于在监视器可视下完成食管游离，缩短手术时间，胸部创伤小，并发症发生率低；其缺点是必须采用颈、胸、腹三切口入路，使总的手术时间延长，并且大多食管癌发现时癌组织已突破食管外膜，侵及其他纵隔组织，使手术难度加大，其长期应用效果仍待研究。

术前应结合放射学、内镜学、核素扫描、内镜超声等资料明确病变的分期，采用双腔气管插管静脉复合麻醉，胸腔镜游离食管的入路方法较多，常用的有：①患者取左侧卧位，略向前倾，作4个切口：切口1选择腋后线第8或9肋间，切口2、3、4分别选择第6肋间腋前、腋后线和肩胛骨后2cm处，各为10mm，切口2、3、4选择同一肋间可以尽可能少干扰肋间神经，减少术后不适，同时便于术中必要时开胸手术。②患者取右侧卧位，腋中线第7肋间作切口1，置入胸腔镜，腋后线第8肋间行操作孔，还有两个操作孔在第4和6肋间作为游离食管时牵引之用，在胸腔镜下以超声刀或钛夹游离食管；腹部及颈部切口同常规开胸手术。