标本采集与报告单解读

微生物学标本的正确采集直接关系到培养结果的准确性。采集标本前，临床医生首先应考虑是否有适应证和禁忌证。正确采集微生物学标本，需要明确以下几方面内容：①选择适当的时机，最好在病原体浓度最高的时间点。②留取感染的正确部位。部位不正确，结果无法解释。③留取标本时，注意不能造成体内感染播散或人际传播。④避免标本被污染，且应防止标本污染环境。⑤采集标本量要足够，以提高检出率。⑥选择无菌、无消毒剂、无污染、密封好的容器进行运送。⑦准确标识患者信息、标本类型和检查目的。⑧不同标本有不同的运送要求，温度、湿度和送检时限都应符合相关要求。⑨采集和运送过程要遵循生物安全规范。

在保证适应证、可行性和必要性的前提下，考虑进行微生物学检查不是盲目的。检查有针对性，临床诊断才有利无弊。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

血培养标本采集后应立即送检，如不能立即送检，可室温保存，切勿冷藏；培养脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等苛养菌，脑脊液应在35℃下保温送检，不可置冰箱保存，但做病毒检查的脑脊液标本应放置在冰块上，可在4℃保存72小时；脓性分泌物进行厌氧菌培养时，运送中尽量避免接触空气；尿液标本在室温下保存不得超过2小时，淋病奈瑟菌培养时标本不能冷藏保存；生殖道标本淋病奈瑟菌培养需保温及时送检，支原体等培养无法及时送检时应4℃保存。

国内大多数医疗机构实验室标本是由护工运送，这些人员的医疗安全意识较欠缺，对特殊的微生物标本运送要求更是缺乏相关专业知识，这就要求临床护理人员与护工做好交接工作，保证标本能符合生物安全规范地被送至实验室；同时微生物室工作人员可定期对临床和运送人员进行相关知识培训，提高其对微生物学的认知，从而使分析前标本质量得到保证。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

血培养对感染性疾病的诊断、治疗和预后有重要的临床意义，能为临床进行血流感染和其他部位感染的诊断提供有力依据。血培养的送检指征有：

（1） 菌血症：患者出现发热（≥38℃）或低温（≤36℃），或寒战；白细胞计数增多（计数＞10.0×109/ L），中性粒细胞增多；或白细胞计数减少（计数＜3.0×109/L）；有皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭、休克等全身感染症状体征，只要具备其中之一，又不能排除细菌、真菌血流感染的，就应进行血培养。

尤其伴有以下情况之一时，应立刻进行血培养：①医院获得性肺炎。②留置中心静脉导管、PICC等血管导管大于48小时。③有免疫缺陷伴全身感染症状。

（2） 感染性心内膜炎：凡原因不明的发热，持续在1周以上，伴有心脏杂音或心脏超声发现赘生物，或原有心脏基础疾病、人工心脏瓣膜植入患者，均应多次进行血培养检测。

（3） 导管相关血流感染：患者带有血管内导管超过1天或者拔除导管未超过48小时，出现发热（＞38℃）、寒战或低血压等全身感染表现，不能排除由血管内导管引起感染可能的，应多次进行血培养。

对新生儿可疑菌血症，还应同时做尿液和脑脊液培养。老年菌血症患者可能不发热或无低体温表现。

（韩玲样 高晓东）

血流感染是一种严重的全身感染性疾病，早期快速诊断并及时治疗对患者预后至关重要。血培养是目前诊断血流感染最直接和最可靠的方法，血培养标本质量的好坏直接影响诊断的准确性，故在血液标本采集过程中应掌握如下要点。

（1） 采血时机：尽可能在患者寒战开始时，发热高峰前30 ～ 60分钟内采血；在使用抗菌药物治疗前采集血液标本，如患者已经使用抗菌药物治疗，应在下一次用药之前采集血标本。临床往往存在经验性用药后病情未得到缓解时才会考虑血培养，但是由于已经应用了广谱抗菌药物，细菌大多被杀灭或抑制，血培养结果往往为“无细菌生长”，因此，掌握正确的采血时机至关重要。

（2） 采血部位：通常为肘静脉。切忌在静滴抗菌药物的静脉处采血；不应从留置静脉或动脉导管内取血，除非怀疑有导管相关的血流感染，因为导管常伴有定植菌存在。

（3） 采血工具：建议采用商业化的真空血培养瓶。如果血培养瓶的储存温度为2 ～ 8℃，应先将血培养瓶在室温放置30分钟左右，平衡至室温再采血。同一部位采集两瓶血培养时不建议更换针头。

（4） 采血次数、血培养瓶的选择：对于成人患者，应同时分别在两个部位采集血标本；每个部位需氧和厌氧培养各一瓶。对于儿童患者，应同时分别在两个部位采集血标本，分别注入儿童瓶，一般不需要厌氧瓶，除非怀疑患儿存在厌氧菌血流感染。

（5） 采血量：成人每次每培养瓶应采血5 ～ 10 ml（合计20 ～ 40 ml）；婴幼儿根据患儿的体重确定采血总量，每培养瓶（儿童瓶）采血2 ～ 4 ml。采血量是影响血培养检出阳性率的重要因素，采血量过少会明显降低血培养阳性率。国内大多数医疗机构不能完全做到双侧部位采血、留取双套血液标本，这不利于血培养阳性率的提高。

（6） 皮肤、血培养瓶消毒：为减少皮肤、培养瓶口等对血培养造成的污染，在穿刺前，应对皮肤和培养瓶口进行消毒并充分干燥，以减少假阳性的发生概率。

（7） 避免采血管内空气注入厌氧血培养瓶。

（8） 避免在静脉留置导管连接处（如肝素帽处）采集血标本。避免标本污染。

（韩玲样 高晓东）

初步诊断或者怀疑患者为感染性心内膜炎患者时，应立即并多次采集血液标本，进一步明确诊断。采集标本时，除遵循一般血培养标本采集的注意事项外，还应关注以下两点：①建议在经验用药前30分钟内在不同部位采集2 ～ 3套外周静脉血培养标本。如果24小时内3套血培养标本均为阴性，建议再采集3套血培养标本送检。②怀疑左心心内膜炎时，采集动脉血，以提高血培养阳性率。

（韩玲样 高晓东）

随着医学的进步，血管内导管越来越多被应用于救治危重患者、实施特殊用药及治疗中，日趋成为不可或缺的诊疗手段。但血管内置管存在感染的风险，为提高患者的治愈率，尽早明确诊断并精准治疗，一旦怀疑患者发生导管相关血流感染，应及时采集血液标本进行微生物学检测。血液标本采集分为保留导管和不保留导管两种情况。

（1） 保留导管：分别从外周静脉和导管内各采取1套血培养标本，在培养瓶上标注采集部位，送往微生物实验室。2套血培养检出同种细菌，且来自导管的血培养标本报阳时间比来自外周的血培养标本报阳时间早2小时以上，可诊断导管相关血流感染。

（2） 不保留导管：在外周静脉采集2套血培养标本。同时，通过无菌操作剪取已拔出的导管尖端5 cm，在血平板上交叉滚动4次进行送检。或采用超声震荡法留取菌液接种。从导管尖端和外周血培养培养出同种同源细菌，且导管尖端血平皿的菌落计数超过15CFU有意义。

（韩玲样 高晓东）

采血过程中血液容易受到皮肤表面菌群的污染，如果消毒不彻底或者长期留置血管导管，都会造成血培养假阳性结果或临床假性血流感染。为了降低血培养的污染率，应做到以下几点：①严格按照皮肤消毒步骤操作（如乙醇―碘酊―乙醇），达到足够的消毒时间，待干后进行穿刺。②严格无菌操作，不应在消毒后用手按压静脉，除非戴有无菌手套。③不要更换针头，采用真空采血装置能降低污染率。

血培养污染造成的假阳性结果会误导临床，导致不必要的抗菌药物治疗，延长患者住院时间，增加医疗费用，并有可能导致耐药菌的产生。目前还没有判断血培养污染的金标准，主要根据临床表现和经验治疗效果、细菌种类、阳性检出时间、不同瓶之间的阴阳性比较及重复培养结果等进行综合判断分析。

（王铮铮 许小敏 宁永忠）

痰培养仅用于下呼吸道感染，主要是肺部感染的诊断，但它不是诊断肺部感染的最佳标本。血液培养、肺泡灌洗液或经气管吸取物的培养结果更加准确。痰液标本采集前，要判断患者是否有能力配合完成深部咳痰。要向患者充分说明口腔清洁、深咳、避免口咽部菌群污染的意义，指导患者正确留取痰标本。

临床采集痰液标本的指征有：咳嗽、脓性痰，伴有发热，影像学检查出现新的或扩大的浸润影；气道开放患者，出现脓痰或血性痰。考虑下呼吸道感染患者采集痰液标本的同时宜送血培养标本。需要注意的是，痰液标本不能进行厌氧菌的培养。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

由于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等苛养菌是最常见的肺部感染病原体，标本盒内细菌在室温环境下很容易自溶死亡，如在采集标本后2小时内不能接种将明显影响检出率。因此痰标本的采集时机、运输环节都十分关键。

（1） 争取首剂抗菌药物治疗使用前及更换抗菌药物前采集痰标本。

（2） 标本采集后需尽快送到实验室，不能超过2小时。不及时运送可导致肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等苛养菌由于不适应外界环境和自溶现象而死亡；不能及时送达或待处理标本应置于4℃冰箱保存（疑为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等苛养菌不在此列），以免杂菌生长。但不能超过24小时。

（3） 只要有可能得到合格的痰标本，应马上采集、送检。

（4） 宜在医护人员直视下留取合格痰液标本。采集前准备无菌杯（螺口、有盖、密封）、清水。并对患者进行口头及书面采样指导，以保证患者充分理解口腔清洁、深咳、避免口咽部菌群污染的意义和方法。留取标本前先用清水漱口2 ～ 3次，有假牙者应先取下假牙；再用力咳嗽，将深部痰液咳入无菌杯内。

（5） 送检痰液标本后3天内不主张再次送检。

（6） 申请单除包括患者基本信息外，还应注明患者的临床诊断、症状、是否使用了抗菌药物、检测目的；标识是普通培养、抗酸杆菌还是真菌培养。一定要注明标本采集时间。

（黄小强 赵 静 高晓东）

人类口咽部定植大量需氧菌、兼性厌氧菌和厌氧菌等微生物。在留取痰液标本过程中，由于缺乏专业指导，患者往往不是从深部咳痰，吐口水的情况比比皆是。结果培养得到的都是口腔正常菌群，而非下呼吸道可能的致病菌。

针对这一现状，应制订改进措施，通过强化培训提高护理人员对检验标本质量控制中分析前控制的重要性认识，自觉掌握标本采集知识；强化有效宣教，取得患者及家属的配合，确保正确留取痰液标本；加强流程管理，建立反馈机制等。另外临床医生也要严格判断适应证，肺炎临床诊断不成立，或仅仅是轻度肺炎时，不必送检痰液培养标本。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

泌尿系统感染可分为单纯性尿路感染、复杂性尿路感染及尿脓毒血症，诊断主要通过采集尿液标本进行微生物学检测，其中90%的门诊患者和50%左右的住院患者其病原菌是大肠埃希菌。尿液标本微生物学检验的目的是为尿路感染和其他部位感染提供病原学诊断依据。尿培养的指征为：①当患者出现尿频、尿急、尿痛、血尿、肾区疼痛等症状，同时可能伴有寒战、高热、白细胞计数升高，怀疑存在泌尿系感染时。②尿常规结果提示泌尿系感染时。③留置导尿管患者出现发热时。④无症状的患者不建议常规进行尿培养检测。

已使用过或正在使用抗菌药物可能会影响尿液标本的细菌学结果，须在抗菌药物使用前采集标本，以保证试验结果准确。对于幼儿，特别是小于3岁的幼儿，当有不明原因发热时，应在抗菌药物治疗前采集尿标本；对于妊娠女性无症状性菌尿，建议至少应在妊娠早期进行一次尿标本细菌学培养，可以降低肾盂肾炎的发生率和对胎儿的影响；老年人出现无症状菌尿，若没有临床症状，一般不建议进行抗菌药物治疗。

（许小敏 王铮铮 赵 静）

尿标本的采集方法通常包括：留取清洁中段尿、导尿管采集和耻骨上膀胱穿刺采集。

（1） 清洁中段尿：清洁的中段尿标本，是泌尿系感染诊断的主要标本；如何避免采集过程中周围皮肤黏膜及尿道定植菌的污染，是标本采集的关键。中段尿标本的采集往往由患者独立完成，因此，医护人员应向患者充分说明留取无污染中段尿的意义和具体采集方法。尽可能在未使用抗菌药物前送检，晨尿最佳。采集方法如下。

1） 女性：在采集标本前充分清洗或消毒尿道口部位。①分开两腿。②用肥皂水清洗尿道口部位，或用碘伏消毒尿道口。③手持采样杯外侧，避免接触杯口边缘；先将少量尿液排掉，然后用采样杯采集半杯尿液。④将盖子盖好、旋紧。⑤检查杯盖是否密封，避免溢洒。

2） 男性：在采集标本前充分清洗尿道口。①缩回包皮（如果未割包皮），充分暴露龟头。②用肥皂清洗尿道口。③手持采样杯外侧，避免接触杯口边缘。先将少量尿液排掉，然后用采样杯采集半杯尿液。④将盖子盖好、旋紧。⑤检查杯盖是否密封，避免溢洒。

（2） 导尿管采集尿液：禁止从集尿袋中采集标本，因存在着极大的污染可能。可直接穿刺导尿管近端侧壁采集尿液标本。具体操作如下：①夹闭导尿管不超过30分钟。②用含有乙醇的棉球消毒清洁导管近端采样部位周围外壁。③将注射器针头穿刺进入导管腔，抽吸出尿液。④收集的尿液置于无菌尿杯或试管中。⑤检查杯盖是否密封，避免洒溢。

（3） 耻骨上膀胱穿刺：如需进行厌氧菌培养或儿童及其他无法配合获得清洁尿液标本时，应采用耻骨上膀胱穿刺。具体操作如下：①消毒脐部至尿道之间区域的皮肤。②对穿刺部位进行局麻。③在耻骨联合和脐部中线部位将针头插入充盈的膀胱。④用无菌注射器从膀胱吸取尿液。⑤无菌操作将尿液转入无菌螺口杯，尽快送至实验室培养。

（黄小强 韩玲样 赵 静）

尿路感染多数由1种致病菌所致，2种细菌混合感染占少数，罕有3种或3种以上细菌同时致病。因此，3种细菌以上生长意味着污染的可能性最大。之所以污染，主要是临床在尿液采集和运送过程中没有遵守相应规范。

尿液标本采集和运送方面应注意以下问题：①宜采集晨尿。②清洁中段尿采集前，先用肥皂水清洗会阴部，再用清水冲洗尿道口周围，必要时进行消毒。③耻骨上膀胱穿刺采集前消毒脐部至尿道皮肤，无菌操作将尿液抽出，注入无菌尿杯送至实验室。④ 72小时内留置导尿管采集要先消毒导尿管采样口，按无菌操作用注射器穿刺导尿管吸取尿液。⑤膀胱导尿采集时，用无菌技术插入导管后应先弃去最开始导出的15 ～ 30 ml尿液后再收集培养所需的尿液。⑥尿液标本应尽快送到实验室，不能及时送达时应4℃冷藏保存，但不能超过24小时。

如果标本送检不符合要求，例如标本标识与申请单不符、标识错误、标本取自集尿袋、标本送检时容器有渗漏、超过送检时限等，实验室可以拒收，并联系临床医师或护士，要求重新留取标本，同时做好记录。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

图6–1 双下肢皮肤多发溃疡，挤压伤口表面有脓液分泌

答案是肯定的。取溃疡边缘与皮肤完整组织交界处的脓液分泌物，或者深入溃疡底部的分泌物进行微生物学检查，包括涂片和培养。美国传染病协会（IDSA）推荐，软组织感染伴全身中毒症状者需做实验室检查：①皮肤或皮下脓肿受累部位红、肿、热、痛或出现脓疱和脓性分泌物，需手术切开引流时。②深部脓肿表现为局部疼痛和触痛并伴有全身症状，发热、畏食、体重下降等。③严重的皮肤软组织感染病变呈进行性加重或组织产气等。④手术部位感染（浅部和深部）。⑤人和动物咬伤后引起局部脓肿、坏死出现局部脓性分泌物时。

微生物学检查具有局限性，在处理标本时需保持实验室与临床的沟通。如标本的直接涂片找到细菌，可以向临床初步报告细菌的形态和革兰染色特征。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

创面感染首选组织标本。创面分泌物容易受到皮肤表面正常菌群的污染，采样前先用无菌水进行伤口冲洗清洁和处理，用拭子深入伤口，取邻近新生组织处标本，置运送培养基；应采集两份标本，分别用于涂片和培养。烧伤表面的培养可能产生误导性的结果。

其次，送检微生物学检查前应观察创面分泌物的颜色、性状、气味等，如果是单纯的蜂窝织炎常不易获得病原学依据，轻度感染无须做病原学培养。临床上所有创伤均有可能产生微生物污染，但不一定发生感染。

在采集创面分泌物时，应该注意以下事项：①创伤出血敷有药物者应在清创2小时后采集标本，避免出现假阴性。②严格执行无菌操作。③标本应在患者未使用抗菌药物前采集。④伤口表面分泌物不能做厌氧菌培养。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

生殖道标本主要检测各种临床综合征的病原菌，包括女性外阴阴道炎、细菌性阴道病、生殖器溃疡、宫颈炎等，以及男性尿道炎、生殖器溃疡等。由于生殖道标本常被皮肤正常定植细菌（如草绿色链球菌等）污染，实验室应避免对来自标本的所有细菌进行分离鉴定。只有当培养到一些特殊病原体，临床才是有意义的。下面概述几种特殊病原体做微生物学检测的适应证。

（1） B群β–溶血链球菌（GBS）：建议怀孕35 ～ 37周孕妇以及发生B群β–溶血链球菌感染的高风险患者，如分娩中发热、早产、胎膜早破和既往发生婴儿感染等，采集阴道拭子和肛门直肠拭子筛查GBS。

（2） 淋病奈瑟菌：男性局灶性淋病奈瑟菌感染，以有症状的尿道炎最常见，采集按摩后尿道流出物或尿道拭子；女性局灶性淋病奈瑟菌感染，主要感染部位为宫颈，可导致阴道分泌物增加，外阴瘙痒或排尿困难等，采集宫颈内拭子或尿道拭子；肛门直肠淋病，大多数无症状，可采集直肠拭子；无症状黏膜淋病奈瑟菌感染，任何黏膜均可（尿道、宫颈、直肠和咽部），有口–生殖器接触史的患者应采集喉拭子筛查；播散性淋病奈瑟菌感染（DGI），血培养和体液（关节液）培养。

（3） 生殖支原体感染：男性非衣原体非淋病奈瑟菌尿道炎等。

生殖道感染不全是由细菌引起，也可由寄生虫、螺旋体、衣原体等非典型微生物致病。阴道毛滴虫可以借助白带常规直接显微镜镜检，沙眼衣原体及解脲脲原体和人型支原体等也可通过分子生物学和免疫学方法进行测定。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

正常人的脑脊液是无菌的，当病原微生物穿透血脑屏障进入中枢神经系统时可引起感染，常见的病原微生物有细菌（脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、A和B群β–溶血链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、产单核李斯特菌、其他链球菌、结核分枝杆菌等）、病毒（脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒、乙型脑炎病毒等）、真菌（新型隐球菌）等，因此微生物学检查对于中枢神经系统感染的诊断至关重要。

出现下列临床表现时需要采集脑脊液做微生物学检查：①不明原因引起的头痛、脑膜刺激征象、颈部僵直、发热、体温过低等临床症状。②出现脑积水，尤其多见于新生儿和小婴儿。③脑性低钠血症，出现惊厥、昏迷、浮肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状。④由于脑实质损害及粘连可使颅神经受累或出现肢体瘫痪等症状。⑤疑似下列疾病时，如脑膜炎、脑炎、脑实质局部感染、中枢神经系统分流术后感染、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿和化脓性颅内血栓性静脉炎等。怀疑中枢神经系统感染时，在送检脑脊液培养标本的同时，还应送检血培养标本。

怀疑分枝杆菌、隐球菌脑膜炎时，需要多次采集标本来提高检出率。脑脊液标本不可冷藏，采集后立即送至实验室做直接涂片和病原体培养。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

引流装置和透析装置通常应用于腹部外科、心胸外科、肾内科、神经外科、骨科等，这些装置可以放置1天到数周，若不注意保持引流管与伤口或黏膜接触部位的洁净，就会发生细菌感染，严重时可进入血液引起菌血症。为辅助诊断发生感染的置管患者是否为导管相关性感染以及腹膜透析患者疑似出现腹膜透析相关性腹膜炎时，需要做病原菌培养。下列几项为引流液或透析液标本采集的适应证：①置管患者出现无明显诱因的发热、寒战等菌血症症状。②引流液或透析液呈浑浊、置管局部发生红肿、疼痛等感染症状。③持续性卧床或非卧床腹膜透析患者出现腹痛、寒战、高热等症状或出现腹泻、便秘、腹胀等消化道症状。④出现腹膜炎三联征：腹肌紧张、压痛和反跳痛。⑤局部相关器官感染时发生的体内液体积聚。

由于定植细菌和真菌的存在，置管3天以上的引流液培养结果解释比较困难，需结合引流液来源的器官感染特点并结合血培养的结果进行报告。培养的细菌如果为皮肤正常定植菌，需谨慎报告。若确定感染，则需拔去置管。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

正确的标本采集和及时送检是保证胃肠道感染细菌学检验质量的关键。采集前首先考虑适应证，没有适应证不必送检。采集时应注意以下几点：

（1） 粪便样本中不应混入尿液及其他异物，采集过程应尽量无菌操作。

（2） 不应用厕纸收集粪便。

（3） 粪便艰难梭菌培养应用10 ml无菌带盖塑料管留取2/3量以上且应尽快送检。

（4） 同一患者在同一天不宜重复送检。

（5） 尽可能在抗菌药物使用之前收集标本。

（6） 宜在感染急性期（通常5 ～ 7天内）采集标本。

（7） 下列腹泻患者应连续3天送检标本：①社区获得性腹泻（入院前或72小时内出现症状）。②医院内腹泻（入院72小时后出现症状），且至少有下列情况之一：大于65岁并伴有内科疾病、HIV感染、粒细胞缺乏症（中性粒细胞＜0.5×109/ml）及疑似院内暴发。③怀疑肠道感染的非腹泻性表现。

（8） 肠炎和发热患者建议做血培养。

（9） 伤寒沙门菌感染时骨髓培养检出率高于血培养。

标本的采集和运送具有重要意义，其质量直接关系到检验结果的可靠性。标本的采集尽可能在发病早期和应用抗菌药物治疗之前，在不同时间采集2 ～ 3份新鲜标本送检，以提高胃肠道感染的病原检出率。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

血培养无菌生长的原因可归纳为以下三方面：首先，这是临床医生的错误观念。体温达40℃的原因很多。非血流感染所致的体温升高，血培养无菌生长是正常的。第二，血培养国际上阳性率不超过15%。所以即便是严格把握适应证，血培养的阳性率依然不会高。第三，微生物学实验室收到的部分血液标本并不合格。送检标本不合格，结果很可能是南辕北辙，误导临床。

血培养采集需要从以下几个方面去加强，方可提高分析前的标本质量：①采集血培养的最佳时机。②采血部位。③采血量。④培养瓶接种程序。⑤标本运送。

只有严格规范微生物标本采集程序，对采样人员定期培训，才能准确快速地鉴定病原菌种类，报告药敏试验的结果，为临床合理选择抗菌药物提供科学依据。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

（1） 从标本采集角度：从单部位单瓶血培养出表皮葡萄球菌，不符合正确采集血培养的规范，不足以证明它就是致病菌，至少应该双侧抽取4瓶（儿童除外）。

（2） 从病原谱角度：凝固酶阴性葡萄球菌是导管相关性血流感染的主要致病菌之一，如果患者未插管则要考虑污染的可能。

（3） 从临床角度：了解患者症状（是否发热、有无免疫缺陷等），结合其他实验室指标（白细胞计数和中性粒计数、CRP、PCT、内毒素等）进行综合分析判断。

国外研究表明，血培养检出凝固酶阴性葡萄球菌真正属于感染的只占10%左右。如何判断感染有以下几种方法：①多套多瓶均分离到同一种细菌。②阳性报警时间很短。③有感染源（比如CVC、假体），感染源分离株和血液分离株同种同源。④有播散继发感染灶，感染灶分离株和血液分离株同种同源。⑤有插管，通过匹配定量血培养或阳性报警时间差证明是插管相关血流感染。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

抗菌药物体外敏感试验中，由某一药物的药敏结果可以“预测”或“指示”其他药物敏感或耐药的药物。若存在这种预测药或指示药，则无须加做药敏试验。临床需要掌握相关专业知识，实验室需向临床解释结果。举例：①苯唑西林和头孢西丁：预测葡萄球菌属对β–内酰胺类药物（除头孢洛林外）的敏感性。②苯唑西林（纸片法）：预测肺炎链球菌对青霉素的敏感性。③四环素敏感：预测多西环素、米诺环素敏感。④肠球菌对青霉素敏感：预测肠球菌属对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦等敏感。但氨苄西林敏感，不能预测青霉素为敏感。⑤头孢唑林：其结果可以预测非复杂性泌尿系统感染的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌对口服头孢拉定、头孢地尼、头孢克罗、头孢丙烯、头孢泊肟、头孢呋辛的敏感性。⑥红霉素敏感：预测克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感。⑦万古霉素敏感：预测替考拉宁敏感。

药物敏感性试验可以检测细菌对抗菌药物的敏感性，为临床合理用药、新药研究、监测耐药变迁、发现耐药机制等提供客观依据。国内临床与实验室的沟通存在一定不足，密切协作非常必要。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

微生物报告抗菌药物体外敏感试验显示敏感，但临床治疗却无效，可以根据以下几点解释困惑：①分离株如果是定植菌、污染菌，则无须抗菌药物治疗。治疗无效是正常情况。②患者免疫力、基础性疾病不改善，临床治疗常常无效。③如果有感染灶未发现或未予清除，单纯的抗菌药物治疗可能无效。④实验室结果应准确无误。如果耐药错误判断为敏感，则治疗无效。⑤“90 ～ 60规则”告诉我们，有10%的患者敏感时治疗无效。如果统计结果比较一致，则应该视为正常情况。⑥药敏试验适用于浮游菌感染。如果是生物膜感染，则药敏试验不适用。⑦药物使用要符合说明书剂量，与CLSI M100等文件剂量一致或更高。低于M100等文件的剂量建议，则敏感可能无效。

细菌药敏试验为临床医生治疗严重细菌感染提供了最直接的依据，这就要求临床微生物学实验室提供最可靠的药敏结果。但在日常工作中，经常碰到临床医生咨询药物疗效与药敏结果不一致的问题，在排除实验无误的前提下，确实存在体外敏感而体内却无效的诸多情况，可能原因见上。若发生这种状况，先分析不一致的原因，可以建议临床医生综合考虑患者个体情况，并采取调整用药、改变剂量或用药时间、改善患者基础疾病等措施来进行针对性治疗。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

β–内酰胺酶（ESBL）是一种能水解青霉素类、广谱头孢菌素和单环类抗菌药物（如氨曲南）的β–内酰胺酶，它不水解头霉素类、碳青霉烯类，可被β–内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸）抑制。ESBL主要见于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，此外也见于肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属等其他肠杆菌科细菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌。

临床用仪器法检测ESBL时，会因为其他耐药机制如产碳青霉烯酶等的影响而产生假阴性。如果遇到青霉素类、广谱头孢菌素和单环类抗菌药物（如氨曲南）等β–内酰胺类药物均耐药，而ESBL阴性的情况，建议用美国临床和实验室标准协会（CLSI）推荐的双纸片确证试验进行筛查ESBL。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

在排除血液标本被污染的前提下，每个血流感染的患者都存在成功治愈的时期，叫“治疗窗”。由于受累器官及患者情况不同，治疗窗持续时间也不一。在治疗窗以外的时期，即使感染被控制或清除，由于产生炎症级联反应或不可逆的脏器损伤，患者仍会病情加重甚至死亡，所以需要在治疗窗期间采取包括应用抗菌药物在内的适宜的治疗方案。血流感染治疗的最佳方案是首先经验性应用广谱抗菌药物，再及时根据可靠的微生物学和经验治疗效果来调整治疗。

此外，基础性疾病恶化、免疫力低下、紧急状态（如大出血）等，都会导致患者病情恶化甚至死亡。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

痰液中分离到的念珠菌基本都是定植菌，不能单凭痰液念珠菌培养阳性作为抗真菌治疗的指征。因此，对于痰液念珠菌培养阳性的结果，可以不予临床解释，按定植理解即可。念珠菌肺炎的诊断需依据组织学的检查。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

肠道病原菌阳性检出率低是目前普遍存在的共性问题。在感染性腹泻的病例中，因细菌感染引起的腹泻其数量只占不到一半或是更少。此外不是所有的腹泻都是由感染引起，很多因素都能导致腹泻。临床医生对患者的感染特征、粪便性状不加判别，把常规粪便细菌培养用于任何腹泻，如消化不良性腹泻、病毒性腹泻、菌群失调性腹泻，都是培养阳性率低的原因。

肠道是一个庞大的细菌库，无论是球菌、杆菌还是真菌等都有定植，但主要是以革兰阴性杆菌为主。粪便培养阴性报告应该报告为：无沙门菌、志贺菌生长。“菌群失调，以阳性球菌过度生长或以真菌过度生长”只是提示性信息，不能说明阳性球菌或真菌引起的感染。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

首先，医生要确定是否真是脓液。镜下没有脓细胞，甚至没有白细胞，则不是脓液。其次，有白细胞存在也不一定是细菌感染。白细胞只是炎症指标，不是细菌感染指标。第三，标本要在抗菌药物使用前采集。如果使用了抗菌药物，阴性结果是正常情况。第四，标本采集需要符合规范。开放性脓肿以无菌生理盐水清洁创面，尽量抽吸深部脓液送检，标本量≥1 ml；闭合性脓肿应先对患者病灶局部的皮肤或黏膜表面彻底消毒，经无菌操作抽取脓肿内容物分别送需氧和厌氧培养；医生若只开需氧菌培养申请，往往会漏检了脓液中可能存在的厌氧菌；标本运送需及时，厌氧菌遇到氧环境存活时间短，容易死亡；即便标本采集过程一切妥当，由于脓液是人体免疫系统与微生物战斗的产物，很多白细胞和细菌已“战亡”，微生物培养自然会出现无细菌生长的情况；另由于微生物学检测存在一定的局限性，某些特殊病原体需要特殊的培养条件，故无法开展。

综上所述，脓液标本推荐原始标本直接涂片和细菌培养相结合，有时候直接涂片可以第一时间抓到病原菌的形态等基本特征，但培养不一定能检测到病原菌。

（许小敏 王铮铮 宁永忠）

目前国内药敏报告主要参照CLSI M100标准出具药敏报告。在这个标准中只给出临床常见的细菌诸如肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、某些厌氧菌的判读标准。一旦鉴定细菌不在这个文件范围内，往往无法给出药敏结果。比如单核细胞增生李斯特菌、诺卡菌、布鲁菌等特殊细菌，这些细菌的药敏试验要求特殊的培养基或培养条件，而许多实验室不具备这些条件，因此只能出具细菌名，而没有药敏结果。

尽管只有细菌名称，但是对于临床抗感染治疗依然具有指导意义。当然在条件允许的情况下，检验人员可以尽可能多地向临床提供该菌相关的知识，比如该菌的染色性质（革兰阳性还是阴性）、球菌还是杆菌、目前该菌国内外的临床治疗情况如何、药敏情况怎样。这些知识都有助于临床抗感染治疗。

（肖亚雄 宁永忠）

在倡导抗菌药物精细化治疗的当下，微生物标本的正确送检显得尤为重要。如送检标本不正确，不仅浪费人力和物力，最重要的是会误导临床，加重不合理使用抗菌药物。

之所以呼吁慎送痰标本的原因在于痰培养结果对于临床诊断的价值有限，因为单次痰培养可能有多种细菌，而多次培养又可能为不同细菌。所以，痰培养结果阳性是感染、定植、还是污染？临床很难区分。这样不但不能帮助临床抗感染反而可能误导临床。具体来说：①痰培养检查的前提是肺炎临床诊断成立。如果没有肺炎，不必送检。②轻度肺炎不必病原学检查。中度、重度才需要病原学检查，才需要送检。③实验室要具备质量判断的能力，也应有拒收制度，并能落实到位。④痰培养的阴性预测值高，而阳性预测值低。所以结果为阳性时医生要具备相应的解释、应用能力。如果不具备，则检查结果可能会误导治疗。⑤痰的价值不如支气管肺泡灌洗液（BALF）。如果有BALF，则不必送检痰。

而血培养阳性结果对于临床抗感染的诊治具有十分重要的意义，但是目前我国的血培养送检率仍处于较低水平。血培养送检指征国内存在许多认识误区，有专家提出血培养时机不仅仅是高热、寒战、低体温和肺部、皮肤、腹腔、泌尿系感染等，只要全身存在感染症状和体征，均是送血培养的指征。资料显示，25%～ 50%的肺部感染可能发生菌血症，应同时做血培养。脑膜炎、骨髓炎、感染性心内膜炎，血培养都是必做检查。疑似中重度的肺炎、腹腔内感染、感染性关节炎、尿路感染等，也建议进行血培养。

（肖亚雄 宁永忠）

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