回答某研究生“如何临证拟方”

××医师：

你三年前是我的研究生，我记得你当时是一个非常好的学生，走上工作岗位后仍然经常向我请教临床中的问题，这是一种不断进取、力求上进的表现，作为你的老师我感到非常欣慰。

你这次提的问题是“如何临症拟方”，我认为这是初步走上临床的所有医学生共同的问题。尤其是那些平常功课学得较好，有很强自信的学生，一遇到病人就感到无从下手，越是学的好，就越是感到困惑。现在针对这个问题给你进行比较详细的回答。

我仅选出胃脘部疾患的临床用药，给你作一详细的讲解。为什么要选取胃脘疾患呢？因为这种病临床发病最多，占中医门诊患者的较大比例。你把这个病搞通了就能在临床上看到立竿见影的效果，由此还可以起到举一反三、由点到面的深层意义。

首先，要确定胃脘疾患的西医诊断。胃脘疾患是指胃脘部有疼痛、胀满和不舒，这方面的疾患，通常有：①胆囊炎（包括胆石症）；②慢性胃炎；③十二指肠球部溃疡；④胰腺炎；⑤急、慢性肝炎；⑥肝癌；⑦胃癌；⑧十二指肠憩室炎；⑨胃黏膜脱垂症；⑩胃穿孔。提前要说明所有上述十种病，都能引起上腹部的胀满、疼痛和不舒。

现在把每一种病的最主要特点作如下介绍：①胆囊炎（包括胆石症）：疼痛（也包括胀满和不舒）在剑突下偏右，向右胁及右背部放散；②慢性胃炎：疼痛（也包括胀满和不舒）部位较胆囊疾患低，位于剑突下至肚脐之间；③十二指肠球部溃疡：疼痛或胀满在饭后2小时出现，多伴返酸；④胰腺炎：疼痛或胀满多在左胁下，连及胃脘部，伴腹泻或便秘；⑤急、慢性肝炎：疼痛（也包括胀满和不舒）占整个右胁上下，连及胃脘部，另有肝功可作参考；⑥肝癌：疼痛剧烈，夜间为著，右胁下可触及包块，另有B超、CT、肿瘤标志物可作参考；⑦胃癌：疼痛较剧，胃脘部可触及包块；⑧十二指肠憩室炎：疼痛在胃脘部稍偏右，与体位有关，平卧则轻，直立则重；⑨胃黏膜脱垂症：疼痛较剧，常合并幽门梗阻，恶心，呕吐，不能进食；⑩胃穿孔：上腹部疼痛剧烈，腹硬如板，有压痛和反跳痛，X线片检查膈下积气，可供参考。

到此为止已完成了胃脘痛的西医诊断部分，根据十六字方针，下面要开始的是中医辨证，就是在每一种病的诊断基础上再进行中医辨证。①胆囊炎：有口苦咽干目眩者，用小柴胡汤；右胁疼痛显著，用柴胡疏肝散；胃脘部不舒，用小丹参；舌黄而腻，大便秘结，脉弦大有力者，用三黄泻心汤；疼痛剧烈向右背放散者，用元胡、川楝子、制乳没；伴恶心、呕吐，肠鸣亢进者，用大建中汤。其实一个比较典型的胆囊炎合并胆石症的患者，他的临床表现是上述症候的综合表现，这些方剂的综合就是我们常用的胆胰合症方。②慢性胃炎：根据辨证可用下列方剂加减：脘腹胀满，时痛，舌胖淡，脉弦而沉细，用香砂六君子汤；舌苔厚、黄而腻者，半夏泻心汤；疼痛显著，舌质有瘀点，用无地黄良香；疼痛久治不愈，用山茱乌无汤；舌质红，少苔，用叶氏养胃汤；返酸多，用生龙牡、乌贼骨；嗳气、呃逆，用旋覆代赭汤、柴胡四逆散。③十二指肠球部溃疡：脘腹胀满，舌胖淡，脉沉而细，用香砂六君子汤；舌黄厚腻，用半夏泻心汤；返酸明显，用二零四（香附、元胡、明矾、煅瓦楞）味药、生龙牡、乌贼骨；心下胀满，痞硬，用枳术汤；病久入络，舌质紫暗，用失笑散；合并吐血而有热象者，谓之血热妄行，用三黄泻心汤；合并吐血，热象不著，兼有黑便者，谓之气不统血，用黄土汤；兼有大便溏薄，肠鸣亢进，用附子理中汤、大建中汤。④胰腺炎：本病之疼痛在左胁下，中医认为肝在左，其络在右，以疏肝理气为治疗本病之大法，柴胡疏肝散应为治疗此病之主方；本病之舌苔大多黄腻，发病之初多合并大便秘结，故用三黄泻心汤；肝郁克土，胃脘不舒，则用小丹参饮；疼痛剧烈，痛处固定不移，说明病入血分，故用元胡、川楝子、制乳没；病至晚期，肠鸣亢进而兼泄泻，方用半夏泻心汤、大建中汤，上述辨证论治，概括了一个典型胰腺炎的通常症候。加减方剂的含义其实就是我们平常首选之胆胰合症方。⑤急、慢性肝炎：鉴于该病有右胁疼痛胀满，又有胃脘不舒，纳呆乏力，此属肝木克土，其治法应以疏肝和胃为大法，丹栀逍遥散和小柴胡汤可作首选；有黄疸，加茵陈、栀子、大黄；转氨酶上升，用降酶合剂；肝脏有弥漫性改变，用强肝核心；大便秘结，舌黄厚腻，用三黄泻心汤；厌食纳呆，用香砂六君子汤；发烧不退，用青蒿鳖甲汤；症状不多，病人照常工作者，可用强肝汤。⑥肝癌：本病属不治之症，中医在退黄，止痛，利水方面辨证施治可产生疗效。退黄用茵陈蒿汤、茵陈五苓散；利水用五苓散、五皮饮、导水茯苓汤；止痛，用桃红四物汤、知柏四物汤、金铃子散、活络效灵丹等。⑦胃癌：本病亦属不治之症，一经发现，可建议患者手术治疗，配合放疗、化疗可延长生存期，并改善生存质量；中医在止痛消胀，扶正固本，延长生存期方面也有一些办法。止痛消胀，用胃癌1号（金小三夏海）；延长生存期方面，用胃癌2号（乌梅丸后金丹芍，半夏厚朴薏灵佛）；在术前、术后还可服用香砂六君子汤、半夏泻心汤、兰州方等，一可缓解放化疗的副作用，二可改善生存质量，延长生存时间。⑧十二指肠憩室炎：此病发病较少，胃中的憩室，大多无临床症状，只有十二指肠憩室容易发炎产生疼痛，疼痛多固定不移，有压痛和轻度反跳痛，属气滞血瘀，用失笑散、金铃子散、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤等均可奏效。⑨胃黏膜脱垂症：胃黏膜脱垂的部位经常在胃窦靠幽门处，形成幽门梗阻，此病一经发现可介绍西医手术治疗，中医中药疗效甚少。⑩胃穿孔：此病一经发现建议西医手术。

上述胃脘疾患的处方用药，谈得比较详细，其思路完全依照“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”的十六字方针。这里应参照很多西医观点，把中医的方剂，定位在西医诊断的基础上，又根据中医的辨证原则，诸如症候、舌象、脉象等，进行了辨证论治，由此选择了疾病个性化的处方用药，这就是在十六字方针指导下的中药临症拟方。虽然仅给你讲了一个胃脘疾患，你可以由此进行思考，则能起到举一反三的作用。方中所举的中药处方都是你在研究生学习期间记得很熟的方剂，你再翻翻笔记，一定能很快地掌握要领，祝你元宵节愉快！

你的老师裴正学