保险理赔的程序与细节

72. 保险理赔的程序与细节

理赔，是发生保险事故后，权益人向保险人提出申请，依据保险条款审核认定保险责任，给付保险金的行为。简单说，就是投了保之后，发生了保险事故，到保险公司索赔。保险公司的理赔环节及步骤一般包括：

1）受理报案

受理报案是指被保险人发生保险事故必须及时向保险公司报案，保险公司应将事故情况登录备案。一般来讲，报案是保险公司理赔过程中的重要环节，它有助于保险公司及时了解事故情况，必要时可介入调查，尽早核实事故性质；同时，保险公司又可以根据保险合同的要求及事故情况，告知或提醒申请人所需准备的材料，并对相关材料的收集方法及途径给予指导。

2）受理立案

受理立案是保险公司根据申请人提供的理赔申请材料进行审核，确定材料是否齐全、是否需要补交材料或保险公司确定是否受理的过程。在立案环节中，保险公司的立案人对提交的证明材料不齐全、不清晰的，会当即告诉申请人补交相关材料；对材料齐全、清晰的，即时告知申请人处理案件大致所需要的时间，并告知保险金的领取方法。

3）调查

调查是保险公司通过对有关证据的收集，核实保险事故以及材料的真实性的过程。调查过程不仅需要相关部门及机关的配合，申请人的配合也是必不可少的环节，否则，将影响保险金的及时赔付。

4）审核

审核是指案件经办人根据相关证据认定客观事实，确定保险责任后，精确计算给付金额，做出理赔结论的过程。

5）签批

签批是指理赔案件签批人对以上各环节工作进行复核，对核实无误的案件进行审批的过程。

6）通知领款

案件经过签批环节后，保险公司就可以通知受益人携带相关身份证明及关系证明，前来办理领款手续了。为了使保险公司能准确、迅速地联系相关受益人，申请书上必须填写准确的电话号码及联系地址。

如今，虽然人们的保险意识逐渐增强，参加保险的人也越来越多。但由于在投保时对保险的认识不足，遇到灾祸事故需要向保险公司索赔时，因自己不清楚保险条款而陷入索赔误区，得不到应有赔偿的例子层出不穷。

如何与保险公司进行理赔交涉呢？如何让索赔变得更容易呢？我们还需要注意以下问题：

1）要认清保险责任。在一般情况下，保单背面会清楚地印着哪些灾害、事故属于保险责任，哪些不属于保险责任。如果事故原因在保险责任范围之内，投保人就可以从保险公司获赔，否则不会得到赔偿。比如：

李小姐为自己拥有产权的单元楼房投保了家财险，但在装修房屋时严重违背了当地城市房屋建筑的有关规定。当地房管部门要求其依法将已经拆改的房屋结构必须进行复原。李小姐认为自己已经上了保险，应该由保险公司负责赔偿这笔费用。当保险公司员工将保险责任讲清楚后，李小姐才恍然大悟，方知装修拆改破坏房屋不在保险公司所保险的责任范围之内，无法获得赔偿。

2）保险索赔都有一定期限。一旦发生意外险情，投保人要在第一时间与保险公司联系，并尽快以书面材料提出赔偿申请。比如，当被保险人发生伤亡或是重大疾病等保险事故时，应立即通知保险公司（俗称“报案”）。否则，投保人有可能要承担一些因未按时通知保险公司而导致的调查、取证等费用。

3）险种不同，索赔途径也不同。目前，根据不同险种，报案时采取的途径也不完全一样。在一般情况下，住院医疗保险金的申请，均需通过营销部再转递至保险公司理赔部。其他各类保险可直接到保险公司理赔部报案。对于机动车辆投保人，及时报案则更为重要。一般情况下，投保人须在24小时内向保险公司报案。

4）如果投保人要想顺利获得保险公司的赔付，首先就要保存好投保单等各类证明单据。保险公司根据不同险种，理赔时要求投保人提供的资料也不一样。

一般来说，保险公司要求投保人提供自己有关证件的原件。比如，死亡给付申请时，保险公司一般会要求投保人提供给付申请书、被保险人和身故金受益人以及申请人的身份证、被保险人的户口簿、死亡证明书、法医鉴定书或交通意外责任认定书、保险单及最后一期保费收据。

对于医疗给付申请，保险公司一般会要求投保人提供给付申请书、被保险人和医疗金受益人及申请人身份证、住院门诊病历及医疗费收据、保单及最后一期保费收据。

对于车险，事故发生后，投保人应该保存好交通队处理事故时的证据，对财物损失的赔偿需取得相应的票据、凭证。此外，投保人索赔时还需要准备好以下证明：保单正本原件与复印件、机动车辆保险出险与索赔通知书、行驶证及驾驶证复印件。如果各种文件都准备齐全，索赔将变得更容易。

5）为了保护投保人利益，使投保人在出险后能够及时拿到保险公司的赔偿，《保险法》专门对保险公司理赔时间作了一定要求。所以，如果保险公司在进行赔付时有意拖延时间，不愿按时支付理赔的所有费用，投保人应通过法律途径来维护自己的合法权益。

法规规定，保险公司在收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求后，应当及时做出核定。对属于保险责任的，保险公司在与投保人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付义务。否则，保险公司将赔偿投保人因此而受到的损失。

6）对于给付保险金数额不能确定的情况，保险公司应当从收到索赔申请和有关证明、资料之日起60日内，根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付，在最终确定数额后，再支付相应的差额。如果保险公司有意为难，不及时理赔，投保人应该及时通过法律途径来解决，要回自己该得的赔偿。

一旦出现理赔，需要和保险公司进行交涉时，一定要注意以上提到的几个方面，弄清理赔的程序，维护自己的合法权益。