第四节 日本——强制性互助型护理保险制度
日本面临老龄化和少子化的双重危机，2006年，日本65岁以上的人口达到2 431万人，占总人口的19%以上。2010年将达到25%，2025年将达到28%，老年人的护理问题成为全社会沉重的负担。据日本厚生省统计，到2000年止，在65岁以上的老年人口中，有20万人患有老年痴呆症，120万人长期卧床不起。于1998年颁布《护理保险法》，2000年4月1日正式实施。
一、日本参加老年护理保险的主体分为两类
第一类称为第1号被保险者，是指65岁及其以上的所有老年人。第1号被保险者缴纳与自己收入水平相对应的固定金额的保险费，低收入者的保险费负担则较轻。每月养老金在18万日元以上的人从其中自动扣除，其他人需要缴纳一定的费用。大约80%的第1号被保险者的护理保险费是从年金中自动扣除的，只有20%的第1号被保险者由本人或家属缴纳一定的费用。
第二类称为第2号被保险者，是指40～64岁的人，他们的护理保险费与医疗保险费一起缴纳。根据收入的不同水平缴纳不同数额的护理保险费，另外根据老年人比重不同，不同区域的被保险者缴纳保险费为基准额乘以0．5～1．5的系数，保险费额高低相差大约有3倍左右，以适应不同区域老人护理的负担差异。40～64岁的被保险者，只有被确诊患有闭塞性动脉硬化、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、糖尿病合并症、帕金森综合征、老年痴呆症等15种慢性疾病，才能享受护理服务。
二、护理保险费负担比例
中央财政与地方财政的投入老人在享受护理服务时，原则上必须缴纳护理费用的10%，在余下的90%费用中，由中央财政和地方财政共同承担一半，护理保险费承担一半，其费用负担的结构如下：
以2003年为例，日本全年护理保险年度预算额为5．4兆日元，由被保险者承担50%，其中第1号被保险者2 400万人承担保险费的18%；第2号被保险者4 300万人承担保险费的32%。中央和地方财政承担50%，其中中央财政承担25%；县财政承担12．5%；市町村财政承担12．5%。这种预算结构既体现了政府的责任，也体现了个人的义务。
三、护理保险的申请与认定
日本护理保险服务的支付对象有严格的限定。首先由于衰老、慢性疾病等自然原因而引发的护理需要的第2号被保险者才有资格接受服务。交通事故等人为原因造成的患者，原则上不能享用护理保险服务。但第1号被保险者不受此条件限制。其次接受护理之前必须经过严格的专家认定程序。其程序如下：
（1）被保险者先向村政府管理部门提出护理申请。
（2）市町村派出认定调查员对申请人进行访谈调查，作出首次认定。
（3）市町村委托主治医生对被申请人进行体检，由其提出审查意见。
（4）市町村护理认定审查委员会根据上述两次调查作出两次认定。认定结果分为四类：重新调查；有自理能力，不能接受护理服务；要支援，但只能接受居家护理服务，不能利用老人护理设施；要护理，并根据轻重程度分为轻度护理、中度护理、重度护理、最重度护理和特重度护理。
（5）原则上每隔半年必须重新接受专家认定1次。
四、护理保险的给付服务
护理保险的给付服务包括两大类：一类是居家护理服务。即访问护理员到被保险者自己的家里进行护理，偶尔去护理设施接受一下检查。另一类为设施护理服务。即被保险者完全离开家居，住进护理设施接受福利护理员各种程度的护理。居家护理服务可以细分为13类，从来访护理、来访医疗、来访康复到有利于功能康复的住宅改装等。以2004年价格为例，最低可利用金额为每月6．2万日元，最高可达20万日元，个人届时承担10%，低收入阶层还可以享受特别减免。
设施护理服务可分为3类，一是需要特别护理的老人院，每月自费为5～6万日元；第二类是老人保健设施，自费额约每月7万日元；第三类是疗养型病床设施，费用是三者中最高的。
五、护理人员的资质与培训
日本从事老年护理保险服务的人员大致为分两类：第一类称为福利护理员，第二类称为访问护理员。前者需要两年的正规学习，并通过国家统一考试及格后，才能取得上岗资格。他们一般在护理设施内就职，从事技术性较强的护理服务。访问护理员需要本人亲自报名，然后参加政府出资举办的培训班，接受50～230个小时的专门培训，考试合格后获得执业资格证书，到居住所在地的相关部门登记注册，等待上岗。访问护理员一般分为3级：高级为护理兼管理，负责安排管理辖区内护理员的工作，参与对老龄者的护理；中级的能做所有的护理工作；初级的只能从事简单的家政服务和一般性护理工作。
六、护理保险制度的改革与完善
日本老年护理保险实施以后，获得了85%以上民众的广泛支持和赞同，医疗保险的赤字得到降低，需要获得生活护理的老人得到了适宜的护理。从2000年4月至2005年4月，此项保险实施5年中，得到护理认定的人数从218万人增加到411万人，特别是轻度护理认定人数大幅度增加，占全部要护理人数的一半左右。为了进一步完善此项保险制度，2005年6月起对《老年护理保险法》进行了部分修改，其要点如下：
（1）鉴于需要轻度护理人员是为数众多的状况，需大力重视预防体系建设。如改善老人饮食营养结构，加强对老人保健知识的传授和辅导，提高口腔功能的防护水平等。
（2）调整给付水平。设定个人负担上限，增设给付补助，使低收入者也有能力利用护理设施。
（3）确立新的服务体系。创建社区综合支援中心，发挥预防性、综合性、持续性护理管理、咨询和维护老人权益的作用。
（4）确保和提高服务质量。规定从事护理服务机构的信息要更加公开和透明，加强对从业机构的考核，强化护理人员的培训与进修，惩戒护理保险中的不正当行为。
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