长期护理保险怎么理赔

第二节　美国——社会保险救助与长期护理保险相结合

一、社会保险救助

（一）社会安全生活补助金

1972年，美国国会通过社会安全生活补助金（Supplemental Security Income）方案，它是一个由联邦政府管理，资产调查方式的社会救助方案。社会安全生活补助金方案的设计是将此方案视为全国性基本收入的保障，只要符合资格的老人、盲人与残障者，不管是居住在哪一个州，都能获得一样的补助。这样的设计也使得社会安全生活补助金方案成为美国社会安全网中，对社会上最弱势的老人、盲人与残障者的最后防线，为这些弱势者提供最基本的保障。

1974年，社会安全生活补助金开始针对符合资格的老人、盲人与残障者，按月发给补助金，该年约有400万人领取补助，全年经费为50亿美元。此后，该方案的受益人数与补助金额不断增加。在2007年，领取社会安全生活补助金的人数超过700万人，全年经费为420亿美元。

若要领取社会安全生活补助金，一个人必须符合低收入老人、盲人、或残障者的资格标准。低收入的标准是个人每月收入不得超过联邦政府的补助金，即637美元（夫妻为956美元），并订有资产限制，即个人不得有超过2 000美元的资产（夫妻为3 000美元）。老年人是指65岁以上的人，盲人是指个人视力没有达到20／200的水平［视力正常的人在200英尺（1英尺（ft）＝0．304 8m）远处可看清楚目标﹐某人需在20英尺处才能看清﹐则其视力为20／200］，残障是指个人有连续12个月以上，有经医学认定的身体或心理障碍导致无法从事显著的有报酬活动。

就补助金的水平而言，在2008年，联邦政府的个人补助金为每月637美元，约为74%的贫穷线水平，夫妻的补助金为每月956美元，约为82%的贫穷线水平。大多数的州政府会在联邦政府的补助金上，再增加州政府的生活补助金，为弱势的老人、盲人、与残障者提供更多的保障。另外，社会安全生活补助金和老年年金保险给付一样，每年的给付金额都随消费物价指数（CPI）的上升而全额调整，以确保领取者的购买力。

（二）养老保险制度

美国法定的养老保险制度是联邦最主要的保险，也是强制性保险，这一制度目前已覆盖大约96%的职工。领取养老退休金的人必须具备两个条件：一是需达到65岁才可以领取全额养老金，如果提前退休，领取的养老金将适当扣减；二是缴纳社保税的记录应达到10年以上。退休人员养老金的计算方法和待遇水平是根据个人在职时缴纳的社会保险税额即赚取的积分点和工作年限来确定，积分点是根据国民经济的发展而变化的，例如2008年每赚1 050元就可以得到一个积分点。工作者每年最高不可赚取超过4个点的积分，当获得40个积分点即工作了10年后，就可以领取养老退休金。

（三）老年人健康医疗保险

联邦政府医疗保险实行预收制度，投保人在年轻时加纳保险费，年老后才能享受：医疗保险由联邦政府保险局按社会保险税统一收缴，统一拨付给地方使用。其中，申请A类保险的条件是：必须工作满10年，或必须积满40个工作积点（每季为一个工作积点），年满65岁才能享受。关于保险费的缴纳，个人需加纳工资收入的1．45%，雇主加纳1．45%，连同养老金在工资中扣除，累计交满6．14万美元，可以不再缴纳。如果未满40个工作积点，根据工作实际积点数，每月还需补交保险费，才能免费享受，享受A类保险的情况是：门诊和住院治疗、技术性护理、家庭服务、晚期病人的服务。申请B类保险的条件是：每日缴纳43．8美元的保险即可享受，享受B类保险的内容包括：门诊的诊疗费（不包括药费），X线检查，验血、救护车费，每次自己负担100美元，超过部分，自己再付20%。

二、长期护理保险

当前美国的人口老龄化已成为一个日趋严重的社会问题，加上其他社会和经济方面的原因，使得几乎40%的老人要在医院或其他护理机构度过一段时间，长期护理保险既为个人提供了年老时所需护理的保障，又作为一种良好的投资手段而为被保险人及其家庭所接受。长期护理保险现已成为美国健康保险市场上最为重要的产品之一，且品种不断翻新，充分满足了美国社会各阶层的保障需要。

美国长期护理保险的主要内容有：

（一）保险责任范围

美国的长期护理保险承保被保险人在任何场所（除医院急病治疗外）因接受各种个人护理服务而发生的护理费用。这些护理服务包括：具有治疗性质的护理服务，如诊断、预防、康复，以及其他不具有治疗性质的家庭护理、成人日常护理等。对这些护理服务要求至少持续12个月，就服务性质而言，全天候24小时的特别护理和非全天的一般护理均可。

（二）承保方式

长期护理单可独立签发，也可以终身寿险保单的批单形式签发，对个人投保的要求高于团体投保。通常从年龄、医疗状况和病史等几个方面来对投保人进行风险选择。健康状况差的人一般不能投保。在大多数情况下，保险人并不对投保人进行体格检查，他们基本上是根据单上投保人的陈述及由医院为投保人出具的健康状况证明来决定承保与否。承保期限按照被保险人在投保时的年龄和他们的实际需要分为40～79岁等年龄段。

（三）保险金的给付

不同承保方式的长期护理保单，其保险金的给付方式也是不同的。分为两种：如果护理保单是独立签发的，有3种方式可供选择：

（1）最高付额。即保险人对被保险人的护理费用补偿不能超过规定的给付额。

（2）给付期。规定1年、数年、终身等几种不同的给付期，由被保险人自行选择。

（3）待付期。规定20天、30天、60天、90天、100天或180天等多种等待期，由被保险人开始接受承保范围内的护理服务之日起算。等待期的规定实质上是免赔额的一种形式，目的在于消除一些小额索赔，减少保险人的工作量。

如果长期护理保单作为终身寿险的批单签发的，保险金给付方式一般按月给付居多，每月支付保额的1%～2%，累计达50%左右时停止支付。

（四）保险费的收取

长期护理保险一般按被保险人投保时的年龄，采用年均费率收取保险费。具体的收取费额除取决于被保险人年龄之外，还要考虑被保险人选择的给付期、等待期和保险责任范围等因素，并且对夫妇双方都投保的，可给付折扣优惠。在美国，举办该险种的各家保险公司所制订的费率并不统一。然而，有一点却是一致的，那就是保单的更新，即保险人不能因被保险人的健康状况发生变化而撤销保单。保险人可以在保单更新时提高保险费率，但必须一视同仁地对待同等情况的全体被保险人。另外，一般保险人在开始履行给付保险金责任一定时间（通常几个月）后，被保险人无须再缴纳保费。

（五）保单中的其他重要条款

主要是通货膨胀条款和“不没收价值”条款。前者主要是为应付通货膨胀，赋予被保险人定期购买额外保险的权利或规定日给付额可以5%的年增长率（单利）增加。后者是当被保险人作出撤销其现存保单的决定时，保险人向其提供“不没收价值”给付，即将积累的现金价值获得减额缴清保险的保障，以原保单“不没收价值”作为净保费，而无须另缴保费。