理赔的程序

一、理赔的程序

要保证保险理赔的质量，必须按照保险理赔的程序认真负责地处理赔案。理赔程序根据不同的险种和案情而定，一般需经过受理赔案、初步审核、现场查勘、责任审定、支付保险金、损余处理、代位追偿、争议处理等步骤。

（一）受理赔案

我国《保险法》第21条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”在保险公司的保险合同条款中也明确规定投保人在发生保险事故后，要立即通知保险人。投保人、被保险人或者受益人应将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况，以最快的方式通知保险人，并提出索赔请求。损失通知的方式可以是口头通知、电话通知、书信通知或其他方式，但应及时补发正式的书面通知，并提供必要的索赔单证。发出损失通知书是被保险人的义务。损失通知通常有时限要求。我国《保险法》第26条规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”保险人在接受出险报案后应立即受理，做好登记工作，在与保险底单核对无误后，着手立案。

（二）初步审核

受理赔案后，保险理赔人员应该进行审核，初步确认保险人是否应承担赔偿或给付责任。

（1）保险合同是否仍有效力，是否有暂停保险或保险合同已被解除的情况。

（2）损失是否由所保危险引起，是否是保险合同所承担的损失。

（3）已遭毁损的财产是否是所投保的财产。

（4）损失发生时，被保险人是否对保险标的具有保险利益。

（5）损失是否在被保的地域范围发生。

（6）保险事故是否发生在承保时间内，杜绝倒签单。

（7）索赔人员是否有权提出索赔。

（三）现场查勘

保险人经过初步审核，理赔人员应进行现场查勘，掌握事故情况的第一手资料。

1.查勘出险地点

核对出险地点与保单中载明的地点是否一致，或者是否在保单载明的区域内。如汽车保险中汽车出事地点是否符合保单规定的行驶区域；货运险是否符合保单中载明的航线、航程。

2.查明出险时间

核实出险时间是否是在保险有效期限内，即损失是否发生在保险责任起讫时间内。对投保时、出险或期满后未办续保手续的损失均应拒赔。

3.查明出险原因

保险公司要协同有关部门调查出险原因。确定出险原因是一项非常复杂的工作，为了保证调查的科学性与公正性，对一些技术性问题，保险公司应请商检、交通管理等专业部门进行技术鉴定，必要时请专家指导。

4.核实损失金额

保险公司要对保险标的的损失程度、修复金额、施救费用等进行准确估算，并经被保险人确认，必要时请公估机构估算。

（四）责任审定

保险公司在现场查勘后，应审定损失责任。如果损失属于保险责任，就应确定保险人的赔偿责任和赔偿范围；如果损失不属于保险责任，保险人必须向被保险人或受益人发出拒绝赔付保险金的书面通知。

（五）支付保险金

在核定损失、确定赔偿责任和赔偿范围后，理赔人员要编制赔款计算书。赔偿的方式多为支付货币。在财产保险中，保险人也可与被保险人约定修复、更换、重置等赔偿方式。保险人在支付赔款之前，应根据核赔权限取得上级的审批，然后执行赔付，被保险人在领款时签具领款收据。保险人赔付后，应整理有关赔案的所有文件和单证，以及查勘照片、声像、文字资料，归档保存，以备日后查验。我国《保险法》第87条规定：“保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定妥善保管业务经营活动的完整账簿、原始凭证和有关资料。前款规定的账簿、原始凭证和有关资料的保管期限，自保险合同终止之日起计算，保险期间在一年以下的不得少于五年，保险期间超过一年的不得少于十年。”

（六）损余处理、代位追偿

我国《保险法》第59条规定：“保险事故发生后，保险人已支付了全部保险金额，并且保险金额等于保险价值的，受损保险标的的全部权利归于保险人；保险金额低于保险价值的，保险人按照保险金额与保险价值的比例取得受损保险标的的部分权利。”除了保险标的的物质形态完全灭失外，受损标的尚有残值。如果不进行损余处理，将会使被保险人因保险而获利。实务中，通常将损余物资估价，冲减赔款数额，然后将损余物资的所有权交给被保险人，必要时，损余物资也可归保险公司处理。

如果保险事故是由第三者的过失或非法行为引起的，第三者对被保险人的损失须负赔偿责任。保险人可以按保险合同的约定或法律规定，在向被保险人支付保险赔偿金后，由被保险人将追偿权转让给保险人，并协助保险人向第三者责任方追偿。

（七）争议处理

由于投保人和保险人对待赔款的立场不同，赔案的处理难免出现争议，因此，理赔过程中不可避免地要涉及协商、调解、仲裁和诉讼等问题。赔案争议处理一般由保险公司的专职部门负责。争议的处理方式通常已在保险合同中载明。