医疗管理标准

医疗管理是医院的核心工作，是以临床为主线，以围绕医疗活动的各项管理活动为内容，旨在最大限度地保证患者安全和医疗质量，以及医院运营效率和效益。如果将患者服务标准是从“横向”梳理医疗活动形成的标准，那么医疗管理就是从“纵向”按照能梳理的管理活动标准，由此形成了医疗标准体系。医疗管理标准是对医疗工作中，每个岗位、每个部门要求做什么、怎么做、做到什么程度的制度性管理标准。其表现形式有各级各类人员职责、岗位责任、医疗管理标准、各项制度规章、各种技术操作常规和规程，及其管理目标、监测分析与考核标准。医院依据医疗管理标准对医疗质量安全实施全面的、系统的、科学的和定量的管理，即形成医院质量管理标准。医院标准化管理是以管理标准和技术标准为基础，将标准化渗透到医院管理、技术和保障工作的各个流程、各个环节之中，覆盖于医院医疗保健工作全员、全要素和全过程。

（一）医疗管理标准

1．医疗质量管理

（1）医院质量管理组织。明确医院质量管理组织组成，质量管理目标，各级质量管理组织职责，管理、会议和工作标准等。

（2）医疗质量运行监控。规范质量监控办事机构、监控指标、监测内容，以及医疗质量运行监测、反馈、报告和讲评机制。

（3）质量持续改进。明确医疗质量管理各级组织，医疗质量持续改进规划与计划的制订，三级质量管理组织在质量持续改进中的分工，以及各级年度质量持续改进培训任务。

（4）临床路径管理。明确医院临床路径管理组织、职责分工、管理制度、目标、监控手段、会议制度、报告制度和培训方案。

2．护理质量管理

（1）质量管理组织。明确三级质量管理组织任务及其职责分工，护理质量管理相关制度、护理质量管理目标和护理质量问题处置流程。

（2）护理质量控制。明确护理质量管理三级质控机制，三级质控组织组成原则、职责分工和工作标准。

（3）护理质量培训。界定护理质量培训组织、培训内容、培训周期和考核标准。

3．医院感染管理

（1）医院感染组织。明确医院感染管理三级防控体系，各级人员组成和职责分工。

（2）医院感染监测。内容包括感染病例监测、医院感染暴发监测、目标性监测，其中目标性监测要明确重点环节监测，如器械相关感染、抗菌药物合理使用、病原学送检率、细菌耐药性、消毒灭菌效果和手卫生依从率监测，以及重点部门监测，如重症监护病房、新生儿监护病房、血液净化中心和手术部位感染目标性监测。

（3）医院感染防控。①规范基础防控标准，包括手卫生管理、清洗消毒灭菌、无菌技术操作、隔离防护、医疗废物处置、医疗用房审核、一次性医疗用品和消毒药械审核；②规范重点环节预防控制，包括器械相关感染预防控制、手术部位感染预防控制、抗菌药物使用管理、多重耐药菌感染控制和医院感染暴发的预防与控制。

（4）传染病监控。内容包括突发公共卫生事件处置、报告、演练标准，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告标准，日常传染病筛查，传染病报告和防控督导，传染病疫情现场处置和报告以及传染病网络信息管理等。

（5）职业防护。内容包括接触特殊感染与传染病患者防护，化疗药物配制防护、锐器伤暴露防护和职业暴露案例分析并持续改进等。

（6）医院感染培训考核。包括各级各类人员岗位规范化专业培训计划、培训内容和考核标准，医院感染控制宣传教育、预防咨询等。

4．医疗文书质量管理

（1）病历书写质量。包括病历书写基本标准、门（急）诊病历质量和住院病历质量标准等。①病历书写基本标准，病历书写质量符合国家、军队病历书写质量规范，明确病历书写的基本要求，明确病历书写内容、书写人员资质与授权、书写用笔、病历打印、病历更正修改、病历签名、知情同意签署人等。②门（急）诊病历质量标准，其内容包括门（急）诊病历组成、分类、记录人、记录完成时限、抢救记录、有创操作及知情同意、门诊会诊申请与记录、检查/检验申请、住院申请和转院病历摘要等标准。③住院病历质量标准，其内容包括住院病历组成，以及入院记录、首次病程记录、再次或多次入院记录、病程记录、查房记录、疑难病历讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、24小时入出院记录、死亡记录、24小时死亡记录、死亡病历讨论记录、病重（病危）护理记录、病危（重）通知书、医嘱记录、体温单和辅助检查报告记录内容、记录人员资质和完成时限标准。

（2）病案管理。标准内容包括病案管理基本要求、病案质量管理目标、病案质量管理控制体系基本要求、病案质量管理控制体系、病案科（室）建设基本要求和病案质量控制标准。①病案管理基本标准，明确的病历书写权限、书写格式、质量评估与改进活动、职能科室设置和借阅服务管理标准。②病案质量管理目标，明确病案质量管理目标及目标值，如甲级病案率、主要诊断正确率、常规病案3日归档率、死亡病案7日归档率、疾病诊断分类编码正确率和手术与操作名称分类编码正确率等。③病案质量管理控制体系基本标准，明确病案三级质控部门及其职责分工。④病案管理部门建设的基本标准，建立病案管理科各岗位职责、工作流程、人员培训、质量监督与评价标准。⑤病案质量控制，包含门诊病案提供、归档、住院病案回收、住院整理归档、住院病案借阅、病案数字化管理、病案保管、病案首页疾病诊断和手术操作编码、病案质量检查考评、病案管理质量反馈相关标准。

（3）病案服务。包括病案复印、科研、教学放射影像资料复制、病历检索等。①病案复印标准明确服务范围、申请人条件，以及为公、检、法和医疗保险机构提供病案服务，为临床和管理人员提供病案服务相关标准。②科研、教学放射影像资料复制审批程序和服务范畴。③病历检索服务规定检索预约、提供方式和检索要求。

5.医疗风险管理　医院设立专职部门负责组织医疗风险的识别、评估、防范和处置，其标准包括医疗风险识别、评估、防范和控制等。

（1）医疗风险识别。风险识别分为管理风险、诊疗风险和行为风险识别三类，标准内容包括风险识别机制、警讯事件报告、警讯事件处置等。

（2）医疗风险评估。包括评估组织体系、各级职责分工、风险管理目录，医疗安全（不良）事件与缺陷上报和分析讲评标准。

（3）医疗风险防范。包括风险防范的教育培训机制，纠纷预警流程和工作标准，医疗风险警示监督标准，医疗重点环节监控标准和医患沟通标准等。

（4）医疗风险控制。重在医疗缺陷鉴定和仲裁、院内纠纷调解、院外纠纷鉴定、诉讼、投诉管理和质量监督标准等。

（二）教育培训管理标准

1．组织与职责　设立教育培训委员会和院、部、科三级培训组织，按照职责分工负责本级培训计划制订和人员培训，明确培训对象、内容、要求，以及教研室和学员管理等。

2．教学管理目标　明确教育培训目标，如员工岗前培训参训率100%，员工岗前培训合格率≥95%，专业技术人员年度规范化培训考核合格率≥90%，教学计划执行率≥95%等。

3．教育培训管理　明确各类人员知识结构和技能，培训项目，接受在职教育，选学送学标准。具体包括员工岗前培训、住院医师规范化培训、主治医师规范化培训、护理系列人员规范化培训、专职临床药师规范化培训、特殊专科技能规范化培训、员工继续教育培训、研究生教育与本科生培养、进修生培训等。

4．教育培训质量　明确教育培训遵循的制度，专家师资库资源管理、教学质量评估、教材规划、全程考核淘汰、教学质量督导、教学条件建设、教学成果评审与奖励、教学调研和联合培训等。

（三）临床科研管理标准

1．科研管理组织与职责　明确医院医学科学技术委员会、科研管理部门和院、部、科三级管理架构和职责，制订会议和选举标准，以及科研条件建设等。

2．科研管理目标　为临床提供理论和技术支撑，提高医疗保健水平，促进医院可持续发展，明确医院科研管理目标和目标值，如省部级以上课题数目，省部级二等奖以上奖励项目数，论文发表数量，科技成果转化金额等。

3．科研管理内容　明确课题管理、科技成果管理、专利管理，科技论文管理、学术会议管理、学术任职管理、成果转化管理和科研档案管理等。

4．科研质量管理　制订医院科技创新规划，组织论证实验室建设发展规划，确保实验条件满足科研需要。建立科研监管、追踪、评估与持续改进机制，规范科研记录和检查。制订科技创新奖励规定和科学技术研究工作行为规范。规范重点学科、重点实验室、药物临床试验条件配置，规范药物临床试验和临床试验药品管理。明确科研实力统计指标。

（四）信息化管理标准

医院信息化建设是医疗保健服务的支撑体和医疗数质量及服务效益的倍增器，信息化管理标准应当包括管理、建设、服务3个方面。

1．信息化管理　明确医院信息化组织领导及其职责，制订医院信息化管理制度，规范信息安全和数据质量保证措施，明确纳入信息化管理的各项管理工作和业务工作范围。

2．信息化建设　规范信息化建设需求分析标准，信息系统设计标准，信息系统定期评估标准，系统立项管理标准和项目实施管理标准、项目验收标准、项目交付标准等。

3．信息化服务　内容包括信息服务平台服务、运营管理支持服务、医疗管理支持平台服务、决策支持平台服务、诊疗支持服务、诊疗辅助服务、诊疗知识服务、患者信息服务、远程会诊服务、官方网站服务、病房电视服务、临床保障服务、科研信息服务、和教学信息服务。