加强医疗文件管理

医疗事故及纠纷最终往往诉诸法律解决。在依法处理医疗事故及纠纷过程中，各类医疗文件显得尤为重要，成为解决和处理医疗事故及纠纷的重要证据，必须严格管理。

2002年8月16日，卫生部和国家中医药管理总局制定了《病历书写基本规范（试行）》。病历书写是医务人员对患者的疾病进行诊断的客观依据，也是对患者的治疗和转归进行全面系统的分析和总结。《医疗机构管理条例》第八条规定：“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”

卫生部制定的《医院工作制度》明确指出：门诊病历应及时书写，在患者每一次就诊的同时书写完成。急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历中入院记录或住院病历应在患者入院后24小时内完成。首次病程记录、术后记录要及时记载。在抢救急危患者时，如医师不能及时书写有关病历，可以在抢救结束后6小时内补记抢救过程等有关病历，并注明抢救完成时间和补记时间。因为急诊患者抢救成功率低，极易发生纠纷。特别要强调的是住院不足24小时的病人按规定不写病历，一旦有医疗纠纷没有证据说明自己是对的，因此，笔者认为只要对病人采取了诊疗行为，无论住院多长时间都应该写好病历，从而在医疗纠纷中取得主动。

因为医疗文件的书写，特别是病历书写是提高医疗质量的重要环节，是衡量医院管理水平的重要标志之一，病历记录是否完善也是反映医师医疗技术水平高低、治疗效果的记载，也是证明是否存在医疗过失的重要标准之一。所以每个医院对病历质量都抓得很紧，但仍然存在着很多问题。具体表现在：书写不及时，有的过于简单；重点不突出，病情说不明，症状说不清，缺乏分析判断能力；错别字连篇，字迹潦草，难以辨认；用语不当，缺乏医学术语。有的不记载上级医师指示，对报告的辅助检查阳性结果无分析记录。

病历及病程记录在医疗纠纷中起着极其重要的作用。在住院病人与院方的医疗纠纷中，涉及住院病历比涉及病程记录的比例少。因为住院病历是患者初入院时医师得到的初步材料与印象，即使有些不足，在住院过程中也可不断补充。病程记录则不然，它记录着患者住院期间全部病情变化及诊疗过程，医生对此应引起足够的重视，否则那就是糊涂医生。对诊断与治疗的更改，及时准确地记录下来，既是治疗经验的总结，又是保护医生的法律性文件。

必须格外重视交待与病人及家属有关的医疗文件。需要家属签字的医疗文件是明确医、患责任的重要依据。手术自愿书是需要家属签字的重要手续，且时间性强，一旦时过境迁则无补救可能，因此需高度重视。向家属交待必须实际、客观、留有余地，具有橡皮筋的特点，能伸能缩。不能只看到有利的一面，而忽略无利的一面。

医疗文件必须由上级医师把关。上级医师有责任检查、修改下级医师的病历及记录。一份优秀的病历可避免很多麻烦。病历的缺点就是纠纷的焦点。随着社会的发展，人们的法制观念逐渐增强，特别是新出台的“举证责任倒置”的规定，对医疗文件书写提出了更高的要求，所以病历必须经得起法律的推敲。医疗文件书写好坏不仅反映了医师的责任心与技术水平，也是医德好坏的一种表现。下面，举2个例子，希望能引起大家对医疗文件书写的重视。

例1，某医院急诊抢救一名药物中毒病人，因当时只忙于抢救，未能将抢救情况及用何种药物等情况记录下来，病人死亡后家属上告，在人民法院审理中，医院非常被动。

例2，某患者长期使用皮质激素，治疗前已服用多时了。住院当天因高血压脑血管意外死亡。家属认为是停用激素而造成肾上腺皮质功能障碍引起的死亡。经查记录，医生明确记录了逐渐停药的方法，当天服用激素与未住院时服用剂量相同，家属在病程记

录面前弄清了死亡原因，避免了一场纠纷。