医疗质量管理

一、概　述

医疗质量是医疗管理的重要内容之一，由结构质量、环节质量和终末质量组成。医疗质量管理活动以法规、制度为依据，以技术标准为准绳，以单个病例为基本对象而开展的一系列工作。其主要目的是为患者提供安全、有效、适宜、连续、可及和温馨的医疗服务。本节是围绕医疗质量管理环节和关键要素制定的医疗质量管理标准。

（一）核心环节

医疗质量管理包括质量管理组织、质量管理体系、质量运行监控、质量持续改进和临床路径管理5个核心环节（图6-1）。

（二）关键要素

医疗质量管理各环节包括质量管理委员会、患者安全目标、质量管理目标、核心工作制度、质量管理标准、质量监控指标、内部质量审核、质量持续改进、临床路径实施监测和临床路径评价报告等20个关键要素。

（三）标准条款

医疗质量管理各环节和要素由29条标准条款组成，包括医疗质量组织、制度、实施、监测、评价、反馈和讲评全过程，为医院医疗质量管理提供了基本遵循。

图6-1　医疗质量管理环节要素

二、医疗质量管理组织

1.医疗质量管理组织由质量管理委员会、管理部门、职能部门和业务科室组成，医疗质量目标是以患者为中心实施规范医疗、集成医疗、安全医疗、温馨医疗和持续改进，确保患者满意度、员工满意度和同行满意度均大于95%。

2.质量管理委员会包括医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、病案管理委员会、感染管理委员会、药事管理委员会、伦理委员会、制度仲裁委员会、输血管理委员会、医疗服务价格管理委员会和护理质量管理委员会。

3.各委员会由院、部、科三级人员组成，有组织结构图、任期与组织产生办法等，依据章程定期开展质量管理活动。每年至少召开2次会议，提出质量改进措施并记录质量管理活动过程。设立协调与联席会议制度，由分管业务副院长负责，医院重大质量事件做到共同决策。

4.质量管理部门由医务部、政治部、院务部和护理部相关处室组成，负责制定规章制度和建设规划，重点针对核心医疗制度开展院级医疗、护理和医技质量管理指导，实施医疗质量监管、考核和奖惩；各直属单位负责本级日常医疗质量管理。

5.各级医疗质量管理职能部门有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法和质量指标，有落实，有记录，有医疗质量关键环节和重点部门的管理标准与措施，有主管职能部门监管，注重过程管理、优化工作流程。

6.医院办公会定期专题研究医疗质量和安全工作，制定持续改进方案，每年不少于2次；每年至少进行1次覆盖全院质量管理体系的内部质量审核（两次间隔不超过12个月）。质量审核和改进信息传达到质量管理组织全体成员，并以通讯、告示板、网络平台和会议等途径定期公开，信息发布遵守“国际患者安全目标”。

7.医疗质量职能部门由医疗质量管理科、医疗风险科、医疗统计科、医院感染管理与疾病控制科、病案管理科和医德医风管理办公室等部门组成，负责医疗质量运行监测、控制、检查、分析和评价，建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制，运用质量管理指标和统计数据，定期进行医疗质量管理分析，有整改措施，每季度至少1次。

8.临床医技科室成立质量管理小组，由科室负责人（科主任和护士长）、专家、质量骨干及相关人员组成，负责医疗质量日常管理与持续改进，制定质量与安全管理工作计划并实施、检查、分析，定期召开质量专题会议，提出改进措施，各项质量管理活动均有记录。

9.医疗质量职能部门专职人员每年至少参加2次专业培训，并取得继续教育学分；每年至少2次组织全院医疗风险管理培训，拟定计划并实施，包括典型案例分析。

三、医疗质量运行监控

1.医疗质量管理科负责医疗质量运行的网络化监测，包括基础质量、环节质量和终末质量，每年对网络化监测系统进行补充优化，监测指标包括7类174项（见附表），监测数据来自急诊、门诊、住院、手术麻醉和检查检验等诊疗业务系统运行记录。

2.监测内容包括不良事件、重返事件、安全事件、危急值报告和会诊质量的全样本监测；重点患者病种、术种，重点科室的环节病历和重点环节的制度执行情况的抽样监测。

3.医疗质量管理科每月组织专家进行1次死亡病例、严重手术并发症和纠纷病例的专项检查，并向医务部呈报检查评审报告，向科室反馈专家评审意见，并组织讨论分析。

4.医务部每月依据质量监控月报实施质量通报和目标考评，将严重医疗质量问题提交医院仲裁委员会仲裁。

四、质量持续改进

1.医疗质量管理委员会每5年制定1次，医疗质量持续改进规划方案，每年修订1次，包括质量管理目标方针、质量安全管理组织体系、质量管理标准和指标体系；各级质量管理组织每年制订年度工作计划和配套的实施细则；各科室每年制订质量管理工作计划。

2.质量管理委员会每年至少组织1次委员会联席会议，统筹协调医院质量管理工作；每半年召开1次医疗质量与安全管理专题分析会，制定整改措施并形成会议纪要；医务部每月组织1次医疗质量分析会、医疗纠纷仲裁会、全院病理讨论会、科主任查房观摩和医疗质量巡查，院周会通报结果。临床部每两周组织1次质量通报。

3.医疗质量职能部门负责每日质量监测与问题反馈，向科室反馈监测问题，向医疗处提交监控日报；每周五向临床部提交监测结果和整改情况，向医务部提交医疗质量监控周报；负责对核心制度、医疗质量指标和不良事件等进行分析并编制质控月报，每月15日向院、部领导和临床部提交质量控制月报；每季度检查1次科室医疗质量小组专项登记并通报；每半年组织开展重点患者、重点环节、重点部门质量追踪，每年编制质控年报。

4.科室质量管理小组每年建立质量管理、为军服务、感染控制、健康教育、患者随访、培训考核、设备检修和临床路径8个专项登记本，每月至少检查1次。

5.医院职能部门每年12月份召开医院质量安全年终总结会；医务部每月实施医疗质量讲评和考核，临床部负责质量讲评并考核到科室，科室负责质量讲评并考核到个人，形成记录。

6.医疗质量管理人员应掌握2种以上医疗质量管理工具，工具使用率不低于90%，医疗质量职能部门每月针对质量指标异常数据进行分析并提出改进意见，科室质量管理小组形成质量改进措施并实施。

7.医院质量管理委员会每年至少组织1次医疗质量管理人员的相关技能培训，临床部每季度至少组织1次，各科室每月至少组织1次。培训内容包括质量管理知识与质量工具应用培训，培训考核合格率100%；急诊科、麻醉科、重症医学科和心血管内科等重点科室医师、护士心肺复苏技能掌握率100%，其他临床人员达到90%，非临床人员达到80%。培训方式不少于2种，有参训名单和考核成绩并记录。

8.对重点科室、重点岗位和重点人群全员培训率不低于85%；追踪评价培训效果，有持续改进措施；组织“患者安全目标”制度内容的员工培训与考核，知晓率不低于95%；主管部门进行检查、分析、反馈和改进。

9.每年实施全员质量与安全教育和培训。制定年度教育培训计划，开展院、部、科三级质量与安全教育和培训，有记录；定期开展网络和展览等多种形式质量安全教育；管理人员运用PDCA（Plan、Do、Check、Action，PDCA）方法持续改进质量管理工作，员工主动参与、多部门参与。

五、临床路径管理

1.院级临床路径与单病种管理领导小组和专职管理办公室负责根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》本院各病种临床路径，并建立与HIS系统相衔接的临床路径管理信息系统；每2年组织专家修订1次临床路径和单病种管理文件、管理标准和质量控制指标体系；每年对病种目录进行1次筛选和更新，对各专业临床路径表单进行审核、评估和修订，对操作人员组织1次培训，对科室执行情况进行1次考核；每半年召开1次临床、医技、药房和信息部门协调会。

2.临床科室医护人员每日登录临床路径管理信息系统执行路径，与患者签署知情同意书并归入病历，对变更退出者及时记入病历；临床、医技科室和药房指定专人每月对患者临床路径执行情况进行1次检查并记录。

3.建立信息系统实时监测平台，医疗质量控制管理办公室每日进行运行监控，包括单病种诊断、治疗、管理、服务质量、健康教育和随访，以及临床路径入径率、执行路径医嘱的依从性、治疗时效、医疗费用和变更情况；每周向科室提交监测周报；每月向机关提交监测月报。

4.医疗处每月组织1次医疗、护理、药房和质控部门联席会议，分析临床路径及单病种管理存在的问题与缺陷，提出改进措施并记录；每季度对新入径患者和执行路径的医务人员至少组织1次满意度调查，分析调查结果并提出改进措施。

5.建立临床路径与单病种质量管理统计数据库，对执行临床路径和单病种的病例重点监测数据进行分析，包括平均住院日、诊疗效果、并发症、30日内再住院率、非预期再手术率、住院费用和药品费用等指标，并提出持续改进措施。

6.机关对开展临床路径科室提供支持并奖励，符合入径标准患者入组率不低于70%，入组完成率不低于70%。