医疗文书质量管理

一、概　述

医疗文书质量管理是医疗质量、管理水平和医务人员综合素养的体现，通过对医疗实践过程的原始记录、医教研的基础资料和其他涉及医疗纠纷的医疗文书进行统筹管理，包括病历书写质量和病案归档与服务管理等，直接决定了医疗服务、医学鉴定、法律和财务支付证据的有效程度。本节是依据国家和军队医疗文书管理相关法规制度，制定的病历和病案管理与服务标准。

（一）核心环节

医疗文书质量管理包括病案管理组织、病案书写质量、病案质量控制、病案归档管理和病案服务5个核心环节（图6-4）。

图6-4　医疗质量环节要素

（二）关键要素

医疗文书质量包括各级管理组织、病案书写、病案监控、病案归档和病案服务20个要素。

（三）标准条款

医疗文书质量管理标准包括83条，涉及医疗文书书写规范、运行和归档病历质量监管和病案服务管理等，为医疗文书管理提供基本遵循。

二、病历书写质量

（一）基本要求

1.病历书写内容包括门（急）诊病历和住院病历。

2.病历应由具备相应执业资格的医务人员书写并签字；实习和试用医务人员书写的病历应经医院已注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员经医院授权后方可书写病历。

3.门（急）诊病历应使用蓝黑墨水和碳素墨水笔书写；需复写病历可使用蓝或黑色圆珠笔。

4.住院病历中的病案首页、医嘱单、入院记录、病程记录（手术记录、查房记录、转出入记录、出院记录等）和检查检验报告单使用计算机打印，医师签署全名。

5.会诊记录、检查、治疗（手术）同意书、麻醉同意书、授权委托书、病危（重）通知书和输血治疗知情同意书等使用专用表格。

6.病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称等可使用外文。教学、科研和涉外医疗需要时，可在书写中文病历的同时书写外文病历。

7.使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。

8.病历书写出现错字时，应双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间和修改人姓名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原迹；上级医师修改应使用红笔，并在住院医师签名的左上角签署全名及修改日期，保持原记录清晰可辨。

9.需患者书面同意进行医疗活动的，由本人、被授权人或法定代理人签署知情同意书。因抢救患者，被授权人或法定代理人无法及时签字时，由医院负责人或授权负责人签字。

（二）门（急）诊病历

1.门（急）诊病历包括病历首页、病历记录、化验单（检验报告）和医学影像检查资料等。

2.门（急）诊病历记录分为初诊和复诊病历记录，由接诊医师在患者就诊时完成，并签署全名；复诊病历应注明“复诊”字样。

3.急诊病历就诊时间应精确到分钟，对急诊留观患者，应书写急诊留观记录并注明患者去向；对急诊抢救患者应书写抢救记录，记录内容要求同住院抢救记录。

4.行有创检查、治疗、手术或特殊处置时，应履行知情同意手续，并在病历中进行记录。

5.申请会诊时，申请医师应在病历上填写会诊目的及初步意见；会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.患者需住院检查和治疗时，接诊医师应填写病历首页，并在门（急）诊病历上写明住院原因和初步诊断。

7.患者需转院诊治时，接诊医师应在病历上填写转诊病历摘要。

（三）住院病历

1.住院病历包括病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料和病理资料等。

2.入院记录由经治医师书写，入院记录在入院后24小时内完成，24小时内入、出院记录在出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

3.入院记录包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断和最后诊断；现病史按时间顺序书写，与本次疾病无密切关系但需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录；书写入院记录和最后诊断的医师，应签字并注明时间；最后诊断、首页出院诊断和出院记录中出院诊断三者应一致。

4.再次或多次入院记录要求及内容基本同入院记录，主诉是记录患者本次入院主要症状（或体征）及持续时间；现病史要求首先小结既往历次住院诊疗经过，然后书写本次住院的现病史。

5.对急诊手术入院的24小时入出院或死亡病例，手术科室应书写入院记录及首次病程记录等。

6.病程记录包括病情变化情况、辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由和患者及亲属告知内容等。

7.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录由经治医师书写，实习医生或试用期医生书写的应由经治医师审核签字；病危患者每天至少记录1次，时间精确到分钟；病重患者至少2天记录1次；术后患者3日内每天记录1次，至少有1次参加手术的上级医师查房记录；有特殊病情变化随时记录；病情稳定者至少3天记录1次。

8.上级医师查房记录包括医师姓名、技术职务、查房时间、病情分析和诊疗意见；主管医师首次查房记录48小时内完成，日常查房记录每周1次；主诊医师日常查房记录每周1次；病危患者应有科主任查房记录。

9.疑难病历讨论记录包括日期、主持人、参加人及技术职务、讨论意见及小结意见等。

10.交（接）班记录包括入院日期、交班或接班日期、患者基本信息、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划和医师签名等，由值班医师在交班前完成，接班记录由接班医师在24小时内完成。

11.转科记录包括转出和转入记录。转出记录由转出科室医师转出前完成；转入记录由转入科室医师转入后12小时内完成。

12.阶段小结包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划和医师签名等，由经治医师在患者住院时间满1个月时完成；交（接）班记录、术前小结和转科记录可代替阶段小结。

13.抢救记录包括病情变化、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及技术职务和补记时间等，可在抢救结束后6小时内补记，时间精确到分钟。

14.有创诊疗操作记录包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明、操作医师签名等，由操作医师在操作完成后即刻完成。

15.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请医师和会诊医师另页书写；常规会诊记录应在会诊申请发出后48小时内完成；急会诊记录应在会诊结束后即刻完成；申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

16.术前小结包括简要病情、术前诊断、手术适应证和禁忌证、术中注意事项、术后并发症及防治、拟实施手术名称、方式和麻醉方式、术者术前查看情况等，由经治医师在术前完成。

17.术前讨论记录包括术前准备、手术指征、手术方案可能出现的意外及防范措施、参加讨论者及技术职务、讨论意见及小结意见、讨论日期、记录者签名等，由经治医师在术前完成。

18.麻醉术前访视记录包括一般情况、简要病史、辅助检查结果、拟行麻醉方式、适应证、注意问题和术前麻醉医嘱等，由麻醉医师在麻醉实施前另页书写。

19.麻醉记录包括一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、手术医师姓名等，由麻醉医师在麻醉实施中书写。

20.手术记录包括手术日期、术前术中诊断、手术名称、手术经过、术中出现的情况及处理、术者及助手、麻醉方法、麻醉医师，由术者在手术后24小时内完成；特殊情况由第一助手书写时应有手术者签字。

21.手术安全核查记录包括患者身份、手术部位、方式、风险、使用物品和麻醉等，输血患者应核对血型和用血量；核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同签字。

22.手术清点记录包括患者基本信息、手术日期、名称、所用器械和敷料数量等，由巡回护士和手术器械护士在手术结束后立即完成。

23.术后首次病程记录包括手术时间、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过和术后特别注意事项等，由参加手术医师在手术结束后即刻书写。

24.麻醉术后访视记录包括一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管和麻醉医师签字等，由麻醉医师在麻醉访视后完成，与术前访视记录同页书写。特殊情况应详细记录。

25.出院记录包括入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况和出院医嘱等，由经治医师在患者出院后24小时内完成。

26.死亡记录包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因和死亡诊断等，由经治医师在患者死亡后24小时内完成，死亡时间精确到分钟。

27.死亡病例讨论记录包括讨论日期、主持人及参加人、技术职务、讨论意见及小结意见等，由经治医师在患者死亡后7日内完成。

28.病重（病危）护理记录包括患者基本信息、记录时间、出入液量、生命体征、护理措施和效果等，由护士记录，时间精确到分钟。

29.病危（重）通知书包括患者基本信息、诊断、病情危重情况、患方签字和医师签字等；由经治医师或值班医师书写，一式两份，一份交患方，一份归入病历。

30.医嘱记录分为长期和临时医嘱，长期医嘱包括患者基本信息、起止时间、医嘱内容、执行时间、医师签字和执行护士签字等，临时医嘱包括下达时间、医嘱内容、执行时间、医师签字和执行护士签字等；医嘱不得涂改；需取消时，应标注“取消”字样并签字。口头医嘱在抢救结束后立即补记。

31.体温单为表格式，包括患者姓名、科室、住院号、日期、手术后天数、生命体征和出入量等，由护士填写。

32.辅助检查报告单包括患者基本信息、住院号、报告日期、检查项目、检查结果、报告人员签字或签章等，由辅诊科室医师按规定时限完成，由经治医师按时间顺序归入病历。

三、病案管理

（一）基本要求

1.医院应对病历书写人员权限和病历内容及格式进行明确规定。

2.医院应将对病历质量的评估与改进作为医疗质量管理活动的重要内容之一。

3.医院应设置病案科（室）。

4.应有病案服务管理制度，明确服务规范与程序。提供借阅服务时应登记借阅人、时间和目的等信息。

（二）病案质量管理目标

1.甲级病案率不低于90%，无丙级病案。

2.病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率100%。

3.常规病案3日归档率不低于97%，死亡病案7日归档率100%。

4.疾病诊断分类编码正确率不低于90%，手术与操作名称分类编码正确率不低于90%。

5.病案扫描、装订和归档正确率100%。

6.门诊病案供应传送时间不超过15分钟，当日回收率不低于96%。

7.检查检验报告单正确粘贴率100%。

8.按规定借阅住院病案，归档及时率100%，无病案信息泄露。

（三）病案质量管理控制体系基本要求

1.一级　科主任、病区主任、主诊医师和护士长负责科室医疗、护理病案质量自查自纠，并分析报告病案质量控制情况。

2.二级　病案管理科负责病案资料的回收、整理、编码、质量检查、归档、保管、供应和复印等，门诊部设专人督导。

3.三级　医疗处每月进行1次病案督查，组织1次医疗缺陷、纠纷、事故及死亡病案讨论，通报病案质量，纳入目标考评。

4.四级　病案管理委员会每半年组织1次病案质量检查和评定，鉴定仲裁缺陷病案，修订完善管理制度。

（四）病案科（室）建设基本要求

1.建立健全的工作制度、岗位职责和工作流程文件。

2.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉相关法律、法规和规章。

3.规划人员培训。

4.有参加病案专业继续教育的记录。

5.师以上干部、医疗保险患者、急诊留观和产科孕妇建立门、急诊病历档案。

6.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。

7.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。

（五）病案质量控制

1.门诊病案提供、归档

（1）凭挂号条提供门诊病案，送达时间小于15分钟。门急诊和急诊住院患者病案由专人负责；由值班人员送至住院管理科或急诊分诊台。围产及门诊手术预约病案根据预约清单提供。

（2）接诊医师负责暂时保管患者门诊病历，不得交由患者带走，诊区护士每隔30分钟到诊室回收并集中保管，病历传送员每天定时回收。

（3）归档病案厚度超过3厘米时，应分册装袋并注明册号。

2.住院病案回收　病案回收时应按照“三查一对”制度，对病案资料完整性、打印质量和人员签字等进行初审，与主班护士交接签收合格病案，不合格病案应在1日内由科室补充完善后送达病案管理科。

3.住院整理归档　回收病案当日完成整理、复审和归档等。按病案归档顺序和时间先后整理；对复审不合格病案，电话或发送缺陷通知单通知科室，1日内完善。

4.住院病案借阅　应按规定办理借阅手续。研究生借阅病案，由研究生处提供名单，暂押学员证或工作胸卡。因科研、教学或纠纷借阅病案时应出具由主诊医师以上人员或风险科签字的借条。借阅人对病案妥善保管，不得涂改、转借、拆散、复制、丢失或泄露病案信息，并于1周内归还。

5.病案数字化管理

（1）有电子病历系统建设方案与计划。

（2）在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。

（3）有具体措施有信息需求分析文件。

（4）对每份住院病案及门诊病案逐页扫描、拍照，对数字化病案的图像进行处理、分类；建立电子病历系统。纸质病案装订成册归档。

（5）采用电子病历版本应符合《军队病历书写与管理规范》要求。

（6）有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能。

（7）能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。

（8）对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确管理规定。

（9）对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。

（10）病历记录的全部内容、格式和时间均以签名后的纸板记录为准与存档。

（11）逐步实施电子病历信息化管理和共享。

（12）有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈和定期总结，持续改进措施有效。

6.病案保管

（1）门、急诊病案保存期不少于15年，住院病历保存期不少于30年，特殊病历根据情况延长。医疗封存和特保病案资料专册登记、专柜存放、专人保管。

（2）遵守保密制度，不得透露病案信息；病案资料按规定出入库登记，严禁私自将病案带离工作场所。

（3）病案库房环境保证病案安全，温度14～22℃，相对湿度45%～60%，有消防、通风、防蛀、防潮、防火、防尘、防虫、防霉、防鼠和防盗等措施，定期进行安全巡视和清洁。

（4）有保护病案及信息安全相关制度和应急预案。

（5）病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。

（6）指定专人负责安全管理。

（7）科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。

（8）职能部门定期对病案科安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。

（9）配设计算机系统等相应设备设施。

7.病案首页疾病诊断和手术操作编码

疾病诊断、手术与操作分类编码符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》及《国际疾病分类手术与操作》要求。按国家和军队病案管理要求填写病案首页，不合格的及时通知科室，限3日内纠正完善。具体要求如下。

（1）病案首页上各级医师签字符合病案首页相关填写要求，体现三级医师负责制。

（2）诊断填写完整，主要诊断正确率达到100%。

（3）疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫计委与国际疾病分类规定要求。

（4）诊断在病程和检查化验报告中获得支持依据。

（5）病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

8.病案质量检查考评　网上病历和准终末病历检查（下达医嘱24小时内）预评为乙级和丙级的，通过网络和缺陷通知单通知科室，48小时内再次评分。根据“病案检查评分标准”抽检终末病案，评出甲级、乙级、丙级病案。

9.病案管理质量反馈

（1）每月将科室存在问题发送科主任和科秘书办公网邮箱。

（2）每月完成《病案质量管理简报》，报机关和院部领导。

（3）医疗处和病案管理科网页发布《病案质量管理简报》全部内容。

（4）院周会医务部讲评。

（5）不定期与科室面对面沟通。

（6）每月1次目标考评。

（7）每年1次病案展览。

（六）病案服务

1.病案复印

（1）按国家和军队卫生行政部门规定的范围为患方提供病案复印服务。

（2）病案管理科对申请人有效证件及证明材料进行拍照，保存于病案数字化系统，按规定收取复印工本费。有回避与保护患者隐私的规范与措施。在院患者复印病案，应经病房经治医师同意并由病房医务人员陪同办理审批手续。

（3）为公、检、法和医疗保险机构提供病案信息查询与复印，有核准程序，登记项目完整。医疗纠纷或公安、司法机关需要复印，应报医疗处批准。

（4）开展为临床和管理人员提供病案使用的服务。申报科研项目和成果需要复印，应报科研处批准。

2.科研、教学复制放射影像资料　应填写申请表，经所在科室、放射科和病案管理科主任签字，报医疗处审批。复制资料应去除患者姓名和ID号等基本信息。

3.病历检索

（1）提供疾病分类资料查询检索服务，科研检索“零预约”。

（2）通过病案编目系统能够实施出院病历的检索、录入及患者住院信息查询。

（3）有病案示踪系统（条码、软件和手工）并应用。

（4）保护病历和信息，防止丢失、损毁、篡改以及非法查阅或使用。