阳明可下不可下之辨十五条

【伤寒论原文】

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重。短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。

【伤寒贯珠集】

伤寒以身热恶寒为在表，身热不恶寒为在里。而阳明病无表证者，可下。有表证者，则不可下。此汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，潮热，皆里证也。脉虽迟，犹可攻之。以腹满便闭，里气不行，故脉为之濡滞不利，非可比于迟则为寒之例也。若手足濈然汗出者，阳明热甚，大便已硬，欲攻其病，非大承气不为功矣。若汗多，微发热，恶寒，则表犹未解；其热不潮，则里亦未实，岂可漫与大承气，遗其表而攻其里哉！即腹大满不通，而急欲攻之者，亦宜与小承气微和胃气，而不可以大承气大泄大下，恐里虚邪陷，变证百出，则难挽救矣。以下七条，于可攻证而复审其小便之多少，大便之溏硬，脉之实与不实，经之过与不过，热之潮与不潮，而后从而治之。故知下法，不可不慎也。

【白话解】

伤寒发热恶寒，为邪气在表，身热不恶寒，为邪气在里。而阳明病，若无表证可以攻下；若有表证，则不可以攻下。本条所述的汗出不恶寒、身重短气、腹满而喘、潮热，都是里证的表现。脉象虽迟，仍可以攻下。因腹满、大便秘结为里气不通，故脉象濡缓滞留不利，与寒凝气滞之脉迟则不同。若手足濈然汗出，则为阳明邪热已盛，大便已硬，欲要攻逐燥屎，非大承气汤不能收功。若汗出过多，微发热恶寒，则是表邪未解；若不发潮热，则示在里的燥屎未成，怎能妄投大承气汤不治表而攻里？即使腹大满不通，而且急于攻伐里邪，亦应以小承气汤缓下以通降胃气，而不能投大承气汤峻猛攻下，唯恐泻下正伤邪陷，以致变证蜂起，难以救治。以下七条，是阐述在可运用攻下法时应当审查小便量的多少、大便的稀溏与便硬、脉之实与不实、过经还是未过经、潮热与否，而后因证治之。因此，在使用下法时，应当仔细审查。

【伤寒论原文】

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转失气者，此有燥屎，可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。

【伤寒贯珠集】

阳明病，有潮热者，为胃实；热不潮者，为胃未实。而大承气汤，有燥屎者，可与，初硬后溏者，则不可与。故欲与大承气，必先与小承气，恐胃无燥屎，邪气未聚，攻之则病未必去，而正已大伤也。服汤后，转失气者，便坚药缓，屎未能出，而气先下趋也，故可更以大承气攻之；不转失气者，胃未及实，但初头硬后必溏，虽小承气已过其病，况可以大承气攻之哉！胃虚无气，胀满不食，所必至矣。又阳明病能饮水者为实，不能饮水者为虚。如虽欲饮，而与水则哕，所谓胃中虚冷，欲饮水者，与水则哕也。其后却发热者，知热气还入于胃，则大便硬，而病从虚冷所变，故虽硬而仍少也。亦不可与大承气汤，但与小承气微和胃气而已。盖大承气为下药之峻剂，仲景恐人不当下而误下，或虽当下而过下，故反覆辨论如此。而又申之曰：不转失气者，慎不可攻也。呜呼，仁人之心，可谓至矣。

【白话解】

阳明病有潮热，为胃有燥实已成；无潮热的，则燥实未成。而大承气汤，如有燥屎者，可用；大便初头硬，其后便溏者，则不可用。因此，若欲用大承气汤，必须先予小承气汤，唯恐肠胃中燥屎未成，邪气不聚，攻下后，邪气不除，而正气损伤。服小承气汤后，矢气得作，则为燥屎坚硬，而药性和缓，燥屎未能排出，而腑气有下趋之势，因此，可用大承气汤以攻下燥屎；如若矢气不作，则为胃中燥屎尚未成实，但见大便初头坚硬，其后便溏，即使用小承气汤已属药重病轻，怎可用大承气汤峻猛攻下呢！下后必导致胃气虚弱，而出现腹满不食之症。又阳明病能饮水者为实证；不能饮水者为虚证。如虽欲饮水，而予水则哕者，是胃中虚冷，欲饮水者，予水则哕。如其后发热，知邪热又盛，热入胃中，则大便硬，如若病从胃中虚冷所致，则大便虽硬但量少。此时不可予大承气汤，只予小承气汤缓下微和胃气罢了。因大承气汤是攻下峻猛的方剂，仲景唯恐后人于不当下时以误下，或者虽当下而下之太过，故在此反复强调。而且又强调说：“不转失气者，慎不可攻也。”仲景的仁人之心达到了极致！

【伤寒论原文】

【伤寒贯珠集】

【白话解】

【伤寒论原文】

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气者，更服一升，若不转失气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

【伤寒贯珠集】

谵语发潮热，胃实之征也。脉滑而疾，则与滑而实者差异矣，故不与大承气，而与小承气也。若服一升而转失气者，知有燥屎在胃中，可更服一升。若不转失气者，此必初硬后溏，不可更与服之，一如前二条之意也。乃明日不大便，而脉反微涩，则邪气未去，而正气先衰。补则碍邪，攻则伤正，故曰难治。便虽未通，岂可更以承气攻之哉！

【白话解】

谵语、发潮热，为胃中实热相结的表现。脉象滑疾，与实热结滞较重的脉象滑实不同，故不予大承气汤，而予小承气汤。若服一升小承气汤得矢气者，为胃有燥屎，后可再服一升。若不得矢气者，如出现大便初硬后溏之症，不可再予小承气汤，与前两条之意相同。明日又不大便，脉反见微涩，则表明邪气不除，而正气先衰弱。此时补法留邪，而下法伤正，故曰“难治”。大便虽然不通，怎可再用承气汤攻下！

【伤寒论原文】

得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

【伤寒贯珠集】

伤寒能食者，为胃热而不实；不能食者，为胃热而实。而胃实之证，小便数者，可攻；小便少者，则不可攻。得病二三日，脉不浮而弱，而又无太阳柴胡之证，知其病独在阳明之表也。烦躁，心下硬，至四五日不解，则里证复具。故虽能食，亦必以小承气微和胃气。至六日，热渐成实，当更与大承气一升，以尽其病也。若不大便六七日，于法当下，而小便少者，则水谷不分，知其初硬后溏。然虽不能食，亦不可便与攻法，须俟其小便利，屎硬，然后以大承气与之。夫不大便而津液竭者，不可下，须俟其津液还入胃中，而大便自行。不大便而小便少者，亦不可下，必俟其津液偏渗水道，而后可与下法。盖津液已竭而强攻之，则正虚不复；大便未硬而辄攻之，则邪去不尽。学者不可不审，而轻用下药也。

【白话解】

伤寒能食者，有胃热而里未成实；不能食者，则有胃热而里已成实。胃有里实的病证，小便多者，可以攻下；小便少者，则不可攻下。得病二三日，脉象不浮而弱，且又无太阳柴胡证者，可知邪气只在阳明经表。烦躁、心下硬、四五日未缓解，表明里证已成。故虽然能食，但仍须以小承气汤微和胃气。至六日，邪热渐与糟粕相结成实，则应当给一升大承气汤以除尽其邪。若六七天不大便，按法当下，而病人小便少，则为水谷不分，津液尚在肠胃中，故大便初硬后溏。虽然不能食，也不可攻下，必须等待其小便通利，燥屎形成，而后才可予大承气汤。若不大便，而津液枯竭者，不可攻下，必须等待津液还入胃肠后，而大便畅行。若不大便，且小便少者，也不可下，必须等待津液偏渗于膀胱，而后可予下法。津液枯竭却强攻下，则正气损伤而不复；大便不硬时而却攻下，则祛邪不彻底。学者不能不审视病证，而轻率使用攻下药。

【伤寒论原文】

伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。

【伤寒贯珠集】

太阳风寒外束，令人头痛；阳明热气上冲，亦令人头痛。伤寒不大便六七日，头痛有热证者，知其热盛于里，而气蒸于上，非风寒在表之谓矣，故可与承气汤下之。然热盛于里者，其小便必短赤。若小便清者，知其热不在于里，而仍在于表，当以桂枝汤发其汗，而不可以承气汤攻其里也。若头痛不除者，热留于经，必发鼻衄。宜桂枝汤四字，疑在当须发汗句下。此条从太阳篇中移入。

【白话解】

太阳病，风寒外束，经气不利，见头痛；阳明病，浊热之气上攻清窍，也见头痛。伤寒不大便六七日，头痛，且有热证存在，可知此由里热炽盛，浊热之气上攻清窍所致，而不是风寒邪气袭表所为，故可予承气汤攻下。然而里热炽盛，则其小便短赤。若小便清长，可知邪热不在里而仍在表，如此可予桂枝汤发汗散邪，而不能予大承气汤以攻下里实。若头痛不愈，为邪气在经化热，热迫血行，可出现鼻衄。“宜桂枝汤”四字，疑应接在“当须发汗”句下。本条由太阳篇中移入。

【伤寒论原文】

汗出谵语者，以有燥屎在胃中。此为风也，须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。

【伤寒贯珠集】

汗出谵语，谓风未去表，而胃已成实也，故曰：有燥屎在胃中。又曰：此为风也，须下之，过经乃可下之。见胃实须下，而风未去表，则必过经而后可下。不然，表间邪气，又将入里，胃益增热，而语言错乱矣。表虚里实，即表和里病之意，言邪气入而并于里也。《外台》云：里病表和，下之则愈，汗之则死，故宜大承气以下里实。

【白话解】

汗出谵语，为在表的风邪未去，而阳明胃腑已成燥实，故曰：燥屎在胃中。又曰：此为风也，须下之，过经乃可下之。虽然证见胃中燥实可下，但因风邪在表不除，故必须待风邪去表，方能攻下。否则，攻下伤正，表邪乘虚内陷，加剧胃中实热，扰及神明致语言错乱。表虚里实，即是表和而里病之意，是说表邪内入而合并于里。正如《外台秘要》所言：“里病表和，下之则愈，汗之则死，故宜大承气汤以下里实。”

【伤寒论原文】

阳明病，不能食，攻其热，必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕。

【伤寒贯珠集】

天之邪气，中人则同；而人之藏气，虚实则不同。

此下三条，乃为阳明病之中虚不足者设也。阳明病，当攻其热。而胃中虚冷不能食者，则不可攻其热。攻之则中寒益甚，而气乃上逆，故必作哕。哕，呃逆也。以下不可攻之证，凡七条。

【白话解】

六淫邪气，入侵机体的方式、途径大体相同；而人体内在的脏腑之气，则有虚实的差异。

以下三条，皆为阳明病中虚不足的情况而设立。阳明病，理当攻下实热。但胃中虚寒，受纳失司而不能食，则不能攻下。如若攻伐，苦寒重伤，虚寒更甚，胃失和降而上逆作哕。哕，即呃逆之意。以下七条均为不可攻下之证。

【伤寒论原文】

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

夫阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者，死，利止者，愈。

阳明病，面合赤色，不可攻之，攻之必发热色黄，小便不利。

【伤寒贯珠集】

阳明虽有可下之例，然必表证全无，而热结在肠中者，方可攻之。若呕多者，邪在膈也。心下硬满者，邪未下于胃也。面合赤色者，邪气怫郁在表也。故皆不可攻之，攻之则里虚而热入，其淫溢于下者，则下利不止；其蓄聚于中者，则发热色黄，小便不利；其或幸而不死者，邪气竟从下夺而愈耳，然亦难矣。

【白话解】

阳明病虽然有可攻下之例，但必须表证已无，且肠中热结内实者，方可攻下。若呕吐明显，提示邪在胸膈。心下硬满，提示邪气尚未下胃入肠。面发红色，提示邪气郁遏在表。这几种情况都不可以攻下，如若攻下则正虚邪入，侵入下焦，则出现下利不止；若蓄热聚积中焦，则发热色黄，小便不利；然或有幸免不死之人，其邪气随攻下去除而病愈，此种情况很难见到。

【伤寒论原文】

阳明病，脉迟，食难用饱。饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。

【伤寒贯珠集】

脉迟者，气弱而行不利也。气弱不行，则谷化不速。谷化不速，则谷气郁而生热。其热上冲，则作头眩；气上冲者，不下走，则小便难；而热之郁于中者，不得下行浊道，必将蒸积为黄，故曰欲作谷疸。然以谷气郁而成热，而非胃有实热，故虽下之，而腹满不去，不得与脉数胃实者同论也。

【白话解】

脉迟，为正气虚弱，运行不利。气弱不行，则不能及时运化水谷。谷气不化，则生热。邪热上攻清窍则头眩；气上冲而不下行，则小便难；热郁中焦，气机不能下行秽浊排出之路，则熏蒸郁积而发黄，故曰：欲作谷疸。然而因谷气郁积所成之热，并不是胃中邪实燥热，故虽攻下，却腹满不减，不得与脉数胃中燥实的腑实证相提并论。

【伤寒论原文】

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

【伤寒贯珠集】

阳明病，不大便，有热结与津竭两端。热结者，可以寒下，可以咸软；津竭者，必津回燥释，而后便可行也。兹已汗复汗，重亡津液，胃燥便硬，是当求之津液，而不可复行攻逐矣。小便本多而今数少，则肺中所有之水精，不直输于膀胱，而还入于胃府，于是燥者得润，硬者得软，结者得通，故曰不久必大便出。而不可攻之意，隐然言外矣。

【白话解】

阳明病，不大便的原因，有燥热互结和津液枯竭两种。对于燥热互结者，既可以苦寒攻下，也可以咸寒软坚；对于津液枯竭所致，则必须要恢复津液，以津回燥润，而后大便则可通行。现已重复发汗，重伤津液，使得胃肠干燥，大便坚硬，应滋阴润燥以恢复津液，而不可复用攻下之法。小便原本很多，如今却量少，为肺中之津液，不输布膀胱，而归入胃腑以润其燥，使燥屎得以濡润软化，闭结得通，大便得行，故言不久必大便出。其言外之意是不可攻下。

【伤寒论原文】

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭。虽硬，不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

【伤寒贯珠集】

前条汗多复汗，亡津液，大便硬者，已示不可攻之意，谓须其津液还入胃中，而大便自行。此条复申不可攻之戒，而出蜜煎等润导之法，何虑之周而法之备也。总之，津液内竭之人，其不欲大便者，静以需之；其自欲大便者，则因而导之。仲景成法，后人可以守之而无变也。

【白话解】

前条所述汗多而再发汗，致津液耗伤，虽大便坚硬，已表明不可攻下，此时须待津液还入胃中以润其燥，使大便通行。本条再次阐述不可攻下，而出蜜煎方等润导的治法，可谓考虑之周全，治法之完备。总之，津液枯竭之人，若无便意者，则需滋阴补液；若欲要排便者，则要因势利导。仲景创立的规范的方法，后人可以遵守并一直继承下去。

【伤寒论原文】

蜜煎导方

蜜七合，一味，内铜器中，微火煎之，稍凝似饧状，搅之，勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时，乃去之。

猪胆汁方

大猪胆一枚，泻汁，醋少许，以灌谷道中，如一食顷，当大便出。

【伤寒论原文】

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则艰，其脾为约，麻仁丸主之。

【伤寒贯珠集】

浮者阳气多，涩者阴气少，而趺阳见之，是为胃强而脾弱。约，约束也，犹弱者受强之约束，而气馁不用也。脾不用而胃独行，则水液并趋一处，而大便失其润矣。大黄、枳实、厚朴，所以泻令胃弱；麻仁、杏仁、芍药，所以滋令脾厚。用蜜丸者，恐速下而伤其脾也。盖即取前条润导之意，而少加之力，亦伤寒下药之变法也。

【白话解】

脉浮，示阳气偏盛；脉涩，示阴气衰少，在趺阳见此脉，为胃强脾弱。约，即约束之意，犹如弱者受强者之约束一样，气弱而失去其作用。脾失去布散津液的作用而胃热炽盛，则水液偏趋渗入膀胱，故大便失于濡润则秘结。用大黄、枳实、厚朴泻胃热以令胃弱；用麻仁、杏仁、芍药以滋助脾阴令充实。唯恐迅速攻下伤及脾阴，故用蜜丸缓下。是取前条润导之法，而稍加行气导滞之品，也可作为攻下之法的变法。

【伤寒论原文】

麻仁丸方

麻仁二升 芍药半升 枳实半升 大黄一斤 杏仁一升厚朴一尺，炙，去皮

上六味，为末，炼蜜为丸，桐子大。饮服十丸，日三服，渐加以知为度。