萨博起飞机师惶

瑞士十字航空498号班机空难

【事故简介】

十字航空LX498号班机（官方之后称之为十字航空CRX498号班机）是一班从瑞士苏黎世至德国德累斯顿的通勤航班。2000年1月10日，班机从苏黎世机场起飞后约两分钟便坠毁在瑞士城镇下哈利斯。机上7名乘客和3名机组人员在空难中全部罹难。这是十字航空在其25年运营历史上发生的首宗致命空难。

【关键数据】

【事故背景】

这架33座的萨博340B客机于1999年10月1日租借自摩尔多瓦国际航空（Moldavian Airlines）。飞机原定在当天晚上6时左右从瑞士苏黎世机场起飞，大约一个多小时后抵达德国德累斯顿机场。寒冷且伴随着毛毛雨的天气在这区域并不罕见，当时亦没有迹象表明飞机有任何问题。虽然这架飞机自1990年11月出厂后已经累计有24000飞行小时，但这型号客机拥有非常好的飞行安全记录。

【事故经过】

在7名乘客和3名机组人员登机后，飞机在下午5时55分获得起飞许可。客机经由机场28号跑道起飞离场向西飞行。起飞之后，飞机爬升正常。但在飞行了7.2千米后，飞机的飞行高度突然开始下降并向右转向，而非原定的左方。当空管询问驾驶是否想要转右的时候，机组人员答复“等待中”，接着便失去无线电联络。

下午6时05分，即飞机起飞后1分56秒，飞机从雷达显示屏上消失。官方之后认定飞机在雷达上消失前俯冲右转后坠毁。燃烧着的飞机残骸散落在靠近下哈利斯民房200～300米范围内，距离苏黎世机场跑道西北方5千米处。客机的飞行数据和座舱语音记录仪在坠机地点被寻获，两个黑匣子都遭受到严重损坏。

【事故调查】

当时，十字航空是占有大量股权的瑞士航空集团（Sair-Group）所属的子公司。这次空难是十字航空25年历史上首次发生坠机事故，它是继瑞士航空111号班机后瑞航集团最严重的空难。

在当时，十字航空运营著17架萨博340型客机，但最后航空公司决定将他们淘汰并换成巴西航空工业的ERJ-145支线飞机。空难发生时，十字航空和飞行员正处于提高工资和对工作规则进行修改的劳资纠纷当中。飞行员工会此前刚在1999年12月取消和十字航空的旧薪金支付协议，直到2000年夏天才停止这次行动。此外，在空难之前，曾有两名十字航空飞行员向瑞士媒体透露十字航空雇佣的部分外籍飞行员因为没有足够的英语能力而存在安全隐患。这两名飞行员都被十字航空辞退，之后两人被飞行员工会十字航空驾驶舱员工组织（Crossair Cockpit Personnel，CCP）选为领导人。在498号班机上，机组由来自摩尔多瓦和斯洛伐克的驾驶员组成。事后调查发现，正、副驾驶之间仅仅能用英语进行相互沟通，而且机长的英语能力十分有限，只能进行基本沟通。

空难后，十字航空和飞行员工会，包括之前那两位被辞退的十字航空飞行员，公开表示空难和劳资纠纷的发生是非常的巧合，这件事是非常不幸的，并且称新闻报道中指机师失误只是一个推测。但是这个结论在事后被认定为是造成空难的可能原因。

官方解释，萨博340在美国、澳大利亚及其他地方被作为通勤客机使用。在498号班机坠毁之前，1984年起全球范围内的400架萨博340只有4架坠毁，且只有其中的2架全机损毁。这两起分别是1994年KLM Cityhopper在荷兰坠毁造成三人死亡和1998年台湾国华航空13人死亡的空难。

对正驾驶的尸检发现在其肌肉组织中含有镇静剂芬纳西泮（Phenazepam）的残留。尸检人员亦在机长行李中找到属于他的已经打开包装的俄罗斯产药品。

原因：根据瑞士航空器事故调查局（Aircraft Accident Investigation Bureau，现已解散并被并入瑞士事故调查委员会）的调查报告，空难由于机组因下列原因使飞机失去控制：

机组在航空交通管制发出离场许可后做出的不恰当反应。

副驾驶在输入时没有按照机长的指令进行输入操作；这部分操作涉及SID ZUE 1标准仪表离场程序的变更。这样做，使得副驾驶忘记选择了一个本应转向的方向。

机长在仪表飞行情况下和飞航期间不断爬升的过程中没有启用自动驾驶。

机长令飞机进入向右盘旋俯冲状态，很有可能是他失去了空间定向能力（spatial orientation），陷入飞行错觉之中。

副驾驶没有采取足够的措施阻止飞机进入盘旋俯冲姿态或将飞机从盘旋俯冲姿态中恢复正常。

根据该份调查报告，以下因素可能导致空难发生：

即便副驾驶建议他向左转，机长依然单方面地认定他的看法是正确的，从而继续向右转。

在压力下，当机长读取高度指示器的数据时，他采取了启发法的反应模式进行处理，想从他先前所学习的内容中找到解决办法。

机长的分析和对当前所遭遇的情况的关键评估能力可能因为他服用了药物而导致其能力有所限制。

在标准仪表离场程序改变至SID ZUE 1Y后，机组人员不正确地分配他们任务优先级且他们所关注的焦点都集中在同一处。

代替理论：机长没有经由十字航空系统地认识西方航空系统的特点和驾驶舱处理程序。

政府的调查报告没有提及移动电话的使用是空难的主因，而是将空难归因于机师失误（pilot error）。但是，另外一份独立调查报告指出因为当时机上有一名乘客使用手机接收短信、另一人正在打电话，导致机上自动驾驶系统失效而造成飞机坠毁。在这个结论公之于众后，部分此前不曾愿意禁止移动电话在民航客机上使用的国家宣布在飞机上使用移动电话属于违法行为（包括瑞士）。