（一）透析治疗中的低血压
1．发生原因 透析开始血液被引入体外的血液回路内循环，使患者体内血容量减少（循环血量据透析器的大小而不同，约为200ml），再经过透析4h的超滤和清除毒素使体内循环血量减少，血液渗透压降低。在血液透析治疗中，由于除水使患者血压有不同程度下降，真正需要进行处理的低血压发生率占7．24%。肾衰竭患者的水钠潴留是普遍存在的，透析治疗前要求患者体重不超过干体重的3%～5%或透析期间每天体重增加不应超过1kg。治疗中超滤速度过快，超滤量＞1 000ml／h以上；超滤量过多＞干体重5%以上，易导致血浆容量在短时间内急速下降，当下降程度超过机体耐受性，患者则会出现心率增快、血压降低、面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、恶心、呕吐等低血容量性休克的表现，严重者出现表情淡漠、嗜睡、抽搐、昏迷等。
引起低血压的原因还有血流动力学的改变对原有心脏疾病的影响。如老年、糖尿病透析患者多合并心脏疾病，尿毒症性心肌损害如心肌炎、心包炎等，在血容量降低心肌缺血时，均会发生心率的改变，甚至出现心力衰竭引起血压的降低。在观察中可见，由于心脏原因引起的血压变化最初是随心率的改变而升高和降低的。
引起低血压的原因还有低钠透析液使患者血浆渗透压降低，机温过高使外周血管扩张，使回心血量减少及患者体内电解质及酸碱平衡的改变，低氧血症、低蛋白血症、甲状旁腺功能减退，自主神经功能紊乱、动脉硬化等多种因素。归纳起来最常见的原因是：血容量降低、渗透压降低、超滤速度过快。
护理上观察极为重要，当患者血容量降低之初，表现为迷走神经兴奋如频繁打哈欠，由于心脏功能的代偿最早表现为心率增快。及早发现及时补充生理盐水，提高循环血量，及时停止超滤或减慢超滤速度，对防止病情恶化极为重要。
2．处理措施 透析患者本身存在着水钠潴留高血压，随着透析超滤的进行，血压会逐渐下降。一般对逐渐血压降低只需注意观察，但对血压急剧下降，或血压下降伴随心率改变并有症状者，均应给予积极关注、适当处理。低血压的发生时间70．37%均发生在血液透析第3、第4小时，应引起特别注意。
（1）严密观察血压变化，测量血压每0．5～1小时1次，发现异常及时通知医生，必要时随时监测。
（2）发现低血压后立即停止除水。
（3）摇低床头使病人头低足高位。
（4）补充血容量：遵医嘱给予生理盐水100～200ml。
（5）提高血浆晶体或胶体渗透压：10%氯化钠注射液10ml，静脉注射；50%葡萄糖注射液20ml静脉注射；人血白蛋白5～10g静脉注射。
（6）使用升压药物：生脉注射液20～40ml静脉注射或口服盐酸米多君片等。
（7）症状缓解后重新设定除水量、减慢除水速度或停止除水。
（8）安慰病人，待病情好转后针对病人进行健康教育，积极采取预防措施。
（9）对回血前、后发生的低血压应教会病人如何保护和观察内瘘是否通畅。
3．预防措施
（1）改变治疗方法：对长期低血压患者可使用高钠透析液（氯化钠140～145mol／L）或采用在线HF、HDF等方法，对大量水潴留的患者使用程序除水、单超或序贯透析。
（2）劝告患者限制盐的摄入量，减少透析间期饮水量，防止饮水过多致使体重增长。
（3）对患者干体重进行再探讨，根据心胸比值重新确定干体重的设定值，不要过度除水；去除患者特殊因素如有腹水而实际外周水肿并不明显等情况。
（4）指导患者在透析之后视血压实测值服用降压药物。
（5）对易发生低血压的患者在透析过程中最好不要进食。
（6）确定心功能状态，有无合并心肌炎、心包积液等。
（7）纠正贫血，纠正低蛋白血症，加强饮食指导，增加蛋白质摄入量。
（8）考虑使用血容量监测。
（二）透析治疗中的高血压
1．发生原因 在血液透析治疗中高血压的患者占80%以上，与年龄无关。大体分为容量依赖型及肾素依赖型高血压，前者与水在体内大量滞留，血容量过多有关，后者与超滤后血容量降低刺激容量感受器，使肾素－血管紧张素系统功能亢进，末梢毛细血管收缩增强有关。还与升压物质相对清除过慢，浓度相对升高有关。
容量依赖型高血压多发生在透析治疗开始，随着体内潴留水分的大量被清除，血压逐渐下降，也有降至正常。肾素依赖型高血压则随着体内潴留水分的大量被清除，血容量降低刺激容量感受器，使交感神经兴奋肾素分泌增加，及血浆中儿茶酚胺浓度异常升高，引起外周血管收缩而使血压逐渐升高。这类患者多发生在治疗2h以后，患者会出现头痛、恶心、呕吐，严重者甚至在薄弱环节发生出血（如脑出血，患者还会出现意识障碍、昏迷等）。由于治疗中使用抗凝血药物，预后往往很严重。一般在收缩压达到180mmHg时，应及时通报医师及时处理，防止脑血管意外等情况的发生。
2．处理措施
（1）患者发生高血压后应及时告知医生。
（2）容量依赖型高血压的治疗方法为适当除水，将患者体重维持在干体重水平。过早的给予降压药物会造成血压降低后对大量除水的不耐受。
（3）肾素依赖型高血压的处理一般是在HD治疗后2h给予降压药物，如硝苯地平10mg口服或卡托普利12．5mg口服等。
（4）在回血前血压＞200／100mmHg时应慎重处理（延迟回血），应先使用降压药物，待血压下降至180／100mmHg后再进行回血操作，血流量降低为80ml／min进行回血治疗。对老年患者，应注意防止脑血管意外的发生。
3．预防措施
（1）合理应用降压药物，观察患者降压药物的服用及疗效。
（2）观察总结患者干体重控制情况。
（3）指导患者低钠饮食，控制水的摄入量。
在血液透析治疗中对高血压与低血压的管理非常重要，是防止心脑血管合并症的重要方面并关系到患者的长期存活率与生活质量，应针对患者个体制订护理方案，观察患者服用降压药物的疗效，督促医生对患者降压药物进行调节。
血液透析患者的血压应维持在140／90mmHg以下，但由于患者的情况不同，应根据患者不同的降压效果区别对待。如高龄及糖尿病肾病患者，合并血管病变、动脉硬化及缺血性心脏疾病等比较多，循环系统的调节功能低下，透析中易发生低血压或直立性低血压。
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