一、多巴胺
【药理作用】
兼具a-肾上腺素能受体、多巴胺能受体、b-肾上腺素能受体激动作用,其受体激活作用呈剂量依赖性。①小剂量[2~5μg/(kg·min)]主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体,有肾血管扩张作用,尿量可能增加;同时兴奋心脏b1-受体,有轻度正性肌力作用。②中等剂量[5~10μg/(kg·min)]主要起b1-受体、b2-受体激动作用,其正性肌力作用使心排血量。③大剂量[>10μg/(kg·min)]使用时,a1-受体激动效应占主要地位,使动静脉血管床收缩,血压升高;肾动脉也开始收缩;随着剂量增加,a-受体强烈兴奋,可逆转其肾、肠系膜等血管扩张作用,使其血流量减少,同时使心率加快,甚至引起心律失常。
【临床应用】
多巴胺是危重患者抗休克十分理想的血管收缩药,适用于各种类型休克、心功能不全、微循环障碍及器官功能保护。研究表明,感染性休克患者维持平均动脉压(MAP)≥60mm Hg需要的多巴胺中位剂量为15μg/(kg·min)。
【用法与要求】
治疗休克时,一般起始剂量为5~10μg/(kg·min),逐渐增加至血压、尿量和其他器官灌注参数改善,应用时必须使用输液泵控制。危急情况下可直接静脉注射20~40mg。由于该药半衰期短,应持续静脉滴注维持其功能,并根据血压等变化调节剂量,病情稳定后逐步减量,避免血流动力学波动过大。
二、肾上腺素
【药理作用】
兼具a-和b-受体兴奋作用。使心肌收缩力增强,心率加快,心肌耗氧量增加;皮肤、黏膜和内脏小血管收缩,而冠状动脉和骨骼肌血管扩张。常规剂量[<0.7μg/(kg·min)]使收缩压上升而舒张压并不升高,剂量加大时[>0.7μg/ (kg·min)]兴奋a-受体作用超过b-受体作用,使阻力血管收缩,收缩压和舒张压均明显升高,改善冠状动脉血流量;此外兴奋b2-受体,使支气管和胃肠道平滑肌松弛,并抑制肥大细胞释放过敏性物质,具有抗过敏作用。
【临床应用】
1.心搏骤停 肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药,适用于任何原因导致的心搏骤停的抢救,但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议,多主张1mg静脉推注,可每3~ 5min重复给药1mg,而不推荐大剂量应用。室颤波幅较低时给予肾上腺素,可使室颤波幅增大,有利于提高除颤效果。
2.过敏性休克 肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状,一般0.5~1mg皮下或肌内注射,紧急情况下可稀释后静脉推注。
3.支气管哮喘 肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作,可采用0.5~1mg皮下或肌内注射,但作用仅能维持1h。
4.黏膜出血 稀释后局部应用可制止气道黏膜、鼻黏膜等出血。
三、去甲肾上腺素
【药理作用】
主要兴奋a-受体,使阻力血管和容量血管强烈收缩,是最强效的外周血管收缩药;无b2-受体作用。
【临床应用】
适用于难治性休克、嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降以及上消化道出血量较大时的局部用药。研究表明,在容量复苏效果差的感染性休克患者中联合应用多巴酚丁胺[(20~ 30 m g/(kg·min)]+多巴胺[2~4 m g/(kg·min)]+去甲肾上腺素[0.5~1 m g/(kg·min)],可明显改善心功能,增加组织灌注和氧输送,降低病死率。
【用法与要求】
常以1~4mg加入5%葡萄糖或生理盐水中缓慢静脉滴注,需血压监测,并与血管扩张药合用以减轻脏器灌注不良;抗休克时使用时间不宜过长,因其强烈缩血管作用,可加重微循环障碍,临床上不作为抗休克首选药物。
四、间羟胺
【药理作用】
直接兴奋a-受体,主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用,使血管平滑肌收缩,具有较强升血压作用,较去甲肾上腺素作用稍弱,但较持久。
【临床应用】
适用于各种类型休克。心源性休克引起的低血压不作为首选药物,但在多巴胺使用效果不理想时可加用此药,使用后可提高血压,增加心脑等重要器官灌注。
【用法与要求】
以10~100mg加入5%~10%葡萄糖或生理盐水中静脉滴注,监测血压水平调节滴速。当血压达到最低生理灌注压水平后,一般不作为持续维持血压用药。
五、甲氧明
【药理作用】
纯a-受体兴奋药,收缩外周血管而升高血压,较去甲肾上腺素作用弱,但较持久,对肾血管有收缩作用,对心脏无直接作用,当血压升高可反射性引起心率减慢。
【临床应用】
主要用于低血压的救治,在外科手术中,常用于维持和恢复血压。
【用法与要求】
可肌内注射5~10mg,作用维持时间长;静脉注射可10~20mg稀释至20ml,缓慢推注;静脉滴注以10~20mg加入5%葡萄糖中维持。
六、去氧肾上腺素
【药理作用】
主要兴奋a-受体,作用较去甲肾上腺素弱而持久,可反射性兴奋迷走神经,使心率减慢,对心肌无兴奋作用。
【临床应用】
适用于感染性及过敏性休克、全身麻醉及腰椎麻醉时的低血压。
【用法与要求】
静脉滴注以10~20mg加入100ml生理盐水中缓慢滴注;静脉注射0.1mg/min。
七、血管加压素
【药理作用】
非拟肾上腺素药,给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时,通过直接刺激平滑肌V 1受体而发挥周围血管收缩作用,但对冠状动脉和肾动脉的收缩作用较轻,对脑血管尚有扩张作用。
【临床应用】
1.心肺复苏:血管加压素和肾上腺素对短时间心脏停搏的CPR效果相似,而对于心脏停搏时间较长、基本生命支持反应差的患者,前者的效果特别好,原因在于酸血症时肾上腺素缩作用迟钝,而血管加压素作用不受影响。CPR时使用剂量有报道为40U静脉推注,无效可重复应用。
2.感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用,以维持血流动力学。
3.治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血。
八、酚妥拉明
【药理作用】
为α-受体阻滞药,以扩张小动脉为主,也扩张静脉,可降低肺动脉高压,减轻心脏前后负荷;对b-受体也有轻度兴奋作用,增强心肌收缩力,解除支气管痉挛,改善肺通气,并有消除室性期前收缩作用。该药作用迅速,用药后2min起效,作用时间短,停药后30min内作用消失。应注意静脉注射剂量过大时可引起低血压,使用时需严密监测血压和心脏情况。
【临床应用】
多作为血管舒张药和降压药应用,常用于急性左侧心力衰竭、肺水肿、高血压危象的控制;对感染性休克、心源性休克患者,在保证最低灌注压情况下,有助于改善微循环;还可用于嗜铬细胞瘤的诊断。
【用法与要求】
静脉持续滴注以0.1mg/min速度给药,根据血压调整剂量,达到治疗效果后应逐步减量,避免突然停药使血压波动过大;紧急情况下可静脉注射,以该药10mg稀释至20ml, 0.3mg/min速度推注。应注意静脉注射剂量过大时可引起低血压,使用时应严密监测血压和心功能。
九、硝普钠
【药理作用】
直接作用于血管平滑肌,具有强大的扩血管作用,静脉和动脉扩张效应大致相等。其作用是降低心室的前负荷和后负荷,同时扩张冠状动脉而改善心肌供血。起效快,给药后5min内见效,通过调节滴速能迅速达到理想和预期的血流动力学作用,停药后作用维持2~15min。
【临床应用】
常用于治疗心肌梗死伴心力衰竭、心脏术后低排综合征、心源性休克、高血压危象及术中控制性降压,尤其在以心排血量降低、左心室充盈压和体血管阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者中,静脉滴注硝普钠将特别有效,常被用作晚期心力衰竭药物治疗中的一个起始疗法。
【用法与要求】
起始滴速一般为0.3μg/(kg·min),根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。该药须新鲜配制,不与其他药配伍,使用时避光。硝普钠最常见的不良反应是低血压,应密切监测血压和心率;在肝或肾功能不全患者,长期使用易发生硫氰酸盐和(或)氰化物中毒,连续应用不宜超过72h,避免突然停药。
十、硝酸甘油
【药理作用】
直接松弛各种平滑肌,尤其是血管平滑肌。低浓度以扩张小静脉为主,较大剂量时扩张小动脉,可引起反射性心率加快;尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠状动脉血流,从而改善心室收缩和舒张功能。
【临床应用】
主要用于防治冠状动脉综合征、各种原因引起的肺动脉高压、充血性心力衰竭等。
【用法与要求】
静脉滴注以5~20mg加入5%葡萄糖250ml,根据病情调节速度,并监测血压和心率;舌下含服0.3~0.6mg,2~ 5min起效,可维持30min。青光眼患者忌用,长期连续应用易产生耐药。
十一、卡托普利和依那普利
【药理作用】
为血管紧张素转化酶抑制药,通过降低血浆中血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平,舒张小动脉,以减轻心脏前、后负荷,从而改善充血性心力衰竭患者的心功能。由于这一类药对肾出球小动脉张力的选择性作用,它们和其他血管扩张药不同,限制了肾对肾小球灌注压自主调节从而维持肾小球滤过的能力,因此,对于心排血量或血压处于临界状态的患者,长期或大量使用该类药可能引起肾小球滤过率下降。
【临床应用】
适用于治疗各类高血压,特别是常规疗法无效的严重高血压。
【用法与要求】
卡托普利口服每次12.5mg,每天3次,逐渐增加,每次可予50mg;依那普利开始为10mg,每天1次,根据需要可逐渐增加至40mg,分2次口服。初始剂量偶可引起血压突然下降,建议以小剂量开始,对明显左心功能不全或已接受大剂量利尿药的患者开始应用这类药物时应减量。
十二、双氢麦角碱
【药理作用】
具有较强的α-受体阻滞作用,能扩张周围血管、降低血压、减慢心率,并有镇静和对抗5-羟色胺的作用。
【临床应用】
主要与异丙嗪、哌替啶等配成冬眠合剂应用,也可用于脑血管痉挛、周围血管疾病以及高血压危象的治疗。
【用法与要求】
舌下含服每次1mg,每天3次;皮下、肌内注射每次0.15~0.60mg,每天1次;静脉滴注应缓慢,以0.6mg加入5%葡萄糖中,与其他药配成冬眠合剂。
(许永华 林兆奋)
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