【设备要求】
1.基本要求 高通量滤器或低通量透析器,连接管,穿刺导管或双腔导管,血泵,输液泵,注射泵,置换液和透析液;集液器。
2.连续性肾替代治疗CRRT机器 可行连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)。同时具有液体平衡控制系统和安全报警系统。
【监测方法】
1.血管通路的建立 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端,静脉孔在近心端,相距2~3mm,血液再循环量< 10%。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50~150ml/min。其他通路还包括内瘘、人工血管、肘正中静脉等。
2.管道连接和预充 根据病情需要选择血滤器或透析器。
3.抗凝方法
◆全身肝素抗凝法:首次剂量15~30U/kg,维持剂量5~15 U/(kg·h),过量以鱼精蛋白中和。
◆局部肝素化法:动脉端肝素600~800U/h,静脉端鱼精蛋白5~8mg/h,滤器部分血PTT维持130s。
◆低分子肝素法:法安明首剂量15~20U/kg,维持剂量7.5~10U/(kg·h)。
◆无肝素抗凝法:主要针对高危患者及凝血机制障碍者。
◆局部枸橼酸盐抗凝法:静脉端以氯化钙中和,易发生碱中毒。仅适用于连续性动-静脉血液透析(CAVHD)、CVVHD、连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)、CVVHDF。
4.技术模式 包括连续性动-静脉血液滤过(CAVH), CVVH,CAVHD,CVVHD,CAVHDF,CVVHDF,缓慢连续性超滤(SCUF),高容量血液滤过(HVHF),持续高通量透析(CHFD),血浆置换(PE)和连续性血浆滤过吸附(CPFA)。
【临床意义】
1.急性肾衰竭 对于急性肾衰竭(ARF)患者,传统的血液透析可加重脏器的损害,特别是重症患者。当需要清除体内大量水分时,对于ARF合并心血管系统不稳定、严重容量负荷过多、脑水肿、高分解代谢以及需要大量补充液体时应选用CBP治疗。特别是CAVHDF或CVVHDF大大提高了慢性肾衰竭患者的生活质量。
2.SIRS和MODS 由感染或非感染因素刺激宿主而触发的全身炎症反应,期间产生大量炎症介质,最终导致机体对炎症过度反应和失控而引起的临床综合征。SIRS使全身内皮细胞和实质细胞受损,发展至不可逆休克和MODS。目前认为没有哪一种炎症介质起决定性作用,早期发现和干预SIRS是治疗的关键。MODS是SIRS的发展结果,也是大量炎性介质和细胞因子对机体损伤的结果。连续性血液净化(CBP)可通过体外循环对流和吸附作用清除炎症介质,改善SIRS的反应过程和预后,也使SIRS和代偿性抗炎反应综合征(CARS)处于新的平衡,稳定机体内环境,对防治MODS有重要意义。
3.ARDS ARDS也是常见的一种危重病,SIRS患者中25%发生ARDS,而ARDS又是MODS中常见的受累器官。CBP治疗均可改善ARDS的预后。其不但清除炎性介质,同时对于肺水的清除也有益,能使肺内分流下降,改善了氧合功能。
4.重症胰腺炎 一种非感染性SIRS,其发病机制是胰蛋白酶的活化,消化自身胰腺组织,同时胰蛋白酶进入血液,作用于不同的细胞,释放出大量血管活性物质和炎性介质,导致胰腺坏死、炎性反应、血管弥漫性损伤和血管张力改变,引起多器官功能不全。应用CBP治疗重症胰腺炎,同时辅以腹腔灌洗或外科引流,可取得良好疗效。
5.严重水、电解质紊乱
◆高钠血症:高钠血症致血晶体渗透压增高,从而导致细胞内脱水。对此患者如采用CBP治疗,效果更佳且安全。可根据患者的原发病情况和血液生化检查决定其净化方式和透析液或置换液的内容。
◆低钠血症:低钠血症其晶体渗透压低,从而导致细胞内水肿,根据患者的病因及合并症情况选择净化方式,如合并水中毒则以血滤为主,合并酸碱失衡可做血液透析或血液透析滤过。
◆高钾血症:血液净化特别是血液透析是纠正高钾血症的有效方法。一般内科常规方法是促使钾离子从细胞外向细胞内转移,这些均是临时性应急办法,不如血液净化方便迅速。
◆低钾血症:应用血液透析或血液透析滤过将透析液中钾离子浓度调至510mmol/L,做净化2~4h血钾即可达到315mmol/L左右,然后根据血钾水平再决定透析液中钾的含量或者决定从静脉补钾的速度及量。血液净化纠正低钾血症既迅速又安全。
◆水中毒:对任何原因所致的全身严重水潴留,凡一般常规方法治疗疗效不佳者,可采用CAVH或CVVH。
6.肝衰竭 治疗范围为暴发性肝衰竭、慢性重型肝炎、慢性肝炎重度黄疸、胆汁淤积性肝病以及肝极量切除术和肝移植前后的肝支持替代治疗。对并发严重感染、肝肾综合征、肝性脑病的终末期肝病患者也可起到辅助治疗作用。血液净化的方式有血浆置换、血液灌流、血液吸附、体外肝辅助治疗(原代肝细胞培养、单克隆细胞株滤器)、体外肝灌流等。
7.药物或毒物中毒 当内科治疗效果不佳或伴有严重脏器损害时,应及时应用CBP。CBP的超滤液中含血浆中的所有药物,其含量取决于血浆药物浓度和与蛋白的结合力,只有游离的药物才能被滤出。
血液净化在中毒治疗中的目的如下。
◆在毒物动力学上有效,即能显著增加毒物的排出。
◆在临床上有效,即能缩短中毒患者的病程和(或)减轻病重程度。
◆相比于其他治疗方法,如对症和解毒拮抗药治疗,具有良好的效价比和较小的风险。
(王 玺 郭昌星)
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