血液净化服务

一、概　述

血液净化（透析）是通过把患者血液引出身体外通过净化装置除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，主要包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、腹膜透析、免疫吸附等。本节是基于《血液净化标准操作规程》，参照各级各类人员职责，围绕患者血液净化服务全过程制定的管理和服务标准。

（一）核心环节

血液净化服务核心环节包括净化前准备、净化操作、结果评估和患者随访4个部分，内容详见图4-9。

图4-9　血液净化服务环节要素

（二）关键要素

血液净化服务的核心环节由若干关键要素组成，如符合法规、评估患者、知识宣教、净化前准备、评估通路、选择透析器、透析记录、维护通路和随访指导等，共34个关键要素。

（三）标准条款

血液净化服务每个关键要素都有明确的标准条款，如实施血液净化治疗的患者，由经治医师填写治疗申请单，经科主任审签，并经血液净化中心专科医师会诊同意后方可进行；向患者及亲属、授权委托人进行血液传播性疾病方面的解释说明，血液净化知情同意书签署率100%等，共35条标准条款。

二、基本要求

1.血液净化的专业设置、人员配备、设备设施符合国家和军队相关法规要求。配备符合规定的透析机、水处理装置、抢救基本设备、供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置、双路供电系统、电子计算机网络设备和通风设备。

2.具备开展多种血液净化技术临床应用的能力，包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、腹膜透析、连续性肾替代治疗等技术。

3.使用的设备、耗材、医疗用品符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

4.具有肾衰竭治疗工作基础和血液净化相关急、慢性并发症处理条件和能力，具备进行抢救治疗意外必要的急救设备和药品。

5.血液净化室（中心）配备具有资质的医务人员，透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。实施血液净化操作的医护人员应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。

6.有并发症紧急处理预案及报告程序（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血），医师与护士均能熟练掌握。

7.急救设施和药品齐全，保持良好备用状态。

三、净化前准备

1.凡需实施血液净化治疗的患者，由经治医师填写治疗申请单，经科主任审签，并经血液净化中心专科医师会诊同意后方可进行。

2.对拟进行血液净化的患者，专科专职医生或护士应评估患者适应证和依从性；对符合条件者完成血常规、凝血、血清4项、血生化及心电图等检查。

3.对初次接受治疗的患者，应进行血液净化知识宣教，包括透析原理、目的、开始透析时机、透析方式的选择（血透/腹透的方法介绍、优缺点）等。

4.根据治疗前患者凝血状态选择抗凝药物，制定抗凝方案。个体化选择合适的抗凝药和剂量，定期监测、评估和调整。

5.血液净化前，对所有初次血液净化的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。阳性患者要分室（分区）隔离进行血液净化。透析机专用，有隔离标识。

6.向患者及亲属或监护人或授权委托人进行血液传播性疾病方面的解释说明并签署知情同意，血液净化知情同意书签署率100%。

四、净化操作

1.对接受血液净化治疗的患者，护士负责测量患者生命体征，对病情进行净化前评估并记入病历。

2.由具备资质的医生为接受血液净化治疗的患者开具检查、化验、治疗申请单，护士遵照医嘱实施操作和治疗；长期治疗的患者，治疗前询问上次治疗后的反应、饮食及用药情况，追踪并收集各类检查、化验结果，记录在病历中，特殊情况及时通知医生。

3.首次血液透析患者，应建立血管通路。维持透析患者每次透析前均应进行症状和体征评估，观察有无出血，测量体重，评估血管通路，观察通路是否畅通，是否存在中心静脉导管感染。腹膜透析患者植入导管前先了解患者有无腹膜透析禁忌证，检查血常规、凝血全套，进行常规备皮和肠道准备；植管时建立皮下隧道。

4.确定透析处方及处方调整。每次透析前评估干体重，设定脱水量。选择透析器及透析管路，选择透析液，确定治疗时间。腹膜透析根据患者残余肾功能及腹膜转运特性调整透析处方。确定透析液流速、透析液成分、透析液温度、透析超滤总量和速度。严禁一次性血液透析器复用。

5.可复用血液透析器复用时只能用于同一患者，复用前应向患者或其亲属、授权委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。所有复用记录注明记录时间并签名。

6.乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体阳性的患者，以及艾滋病病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。

7.进行透析操作。检查血液透析患者血管通路，连接中心静脉留置导管，建立体外循环（上机）；连接腹膜透析患者管道，进行换液操作。发现连接短管或外露短管导管损伤或渗液，应中止灌入透析液，及时处理。

8.危重患者进行透析时，经治医师应现场监护，并完整准确记录。

9.体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细填写血液透析记录单。进行自我查对和双人查对，并在治疗记录单上签字。对门诊治疗患者应建立完整的门诊病历，护理人员应指导患者维护和监测血管通路和患者的饮食、用药，指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅必要时进行随访观察。

10.血液净化室及血液净化期间严格落实感染防护措施，患者、亲属和工作人员感染防护措施执行率100%。

11.严格遵守血液净化耗材使用规范，经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器和（或）血滤器才可重复使用，乙型肝炎和丙型肝炎病毒、HIV和梅毒感染患者不得复用透析器和（或）血滤器。一次性血液净化耗材不得重复使用。

12.血液净化后下达透析后医嘱。指导患者控制饮食，包括控制水和钠盐摄入。指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅。指导患者维护和监测血管通路。

13.使用后的一次性透析耗材在专用处置间处理，一日一清，经过消毒、毁型后放入黄色垃圾袋内统一焚烧，并在登记本上记录签名。

五、效果评估

1.科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。

2.建立病历档案，评估各种并发症情况，并作出相应处理。

3.根据临床表现、溶质清除和水钠清除状况综合评估透析充分性。患者自我感觉良好，透析并发症较少，程度较轻，血压和容量状态控制较好，透析间期体重增长不超过干体重5%，透前血压＜140/90mm Hg，透后血压＜130/80mm Hg，血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围，营养状况良好，即可认为得到了充分透析。

六、患者随访

1.腹透中心为患者建立腹透病历，按病历管理要求保管。

2.腹透护士通过电话、门诊等方式采集腹透患者居家治疗信息，并记录于腹透病历。

3.腹透中心对患者每3～6个月进行1次全面检查，评估腹膜功能和治疗效果，适时调整腹透方案。

4.腹透护士视情况对患者进行电话随访，至少2个月1次，了解患者居家腹透情况并指导患者饮食、运动及注意事项。

5.腹透中心建立24小时热线电话，由腹透护士接听，负责解答、指导和及时处理患者居家治疗遇到的问题和紧急情况，特殊情况向腹透医生汇报。