临床血液学检测

（一）血液一般检测

血液检测包括血液细胞成分的常规检测（简称血液常规检测）、网织红细胞检测和红细胞沉降率检测。

1．血红蛋白、红细胞及其有关检测

【正常参考值】　见表6－19。

表6－19　血红蛋白、红细胞及其有关检测的正常参考值

【临床意义】

（1）红细胞及血红蛋白增多：指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量高于参考值高限。多次检查成年男性红细胞＞6．0×1012／L，血红蛋白＞170g／L；成年女性红细胞＞5．5×1012／L，血红蛋白＞160g／L时即认为增多。可分为相对性增多和绝对性增多两类：

①相对性增多：是因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加所致。见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进危象、糖尿病酮症酸中毒。

②绝对性增多：临床上称为红细胞增多症，按发病原因可分为继发性和原发性两类，后者称为真性红细胞增多症。

A．继发性红细胞增多症：血中红细胞生成素增多所致。

红细胞生成素代偿性增加：因血氧饱和度减低所引起。红细胞增多的程度与缺氧程度成正比。生理性红细胞生成素代偿性增加见于胎儿及新生儿、高原地区居民。病理性增加则见于严重的慢性心、肺疾病如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、发绀型先天性心脏病，以及携氧能力低的异常血红蛋白病等。

红细胞生成素非代偿性增加：红细胞生成素增加是与某些肿瘤或肾脏疾病有关，如肾癌、肝细胞癌、卵巢癌、肾胚胎瘤、肾上腺皮质腺瘤、子宫肌瘤以及肾盂积水、多囊肾等。

B．真性红细胞增多症：是一种原因未明的红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病，目前认为是多能造血干细胞受累所致。其特点为红细胞持续性显著增多，可高达（7～10）×1012／L，血红蛋白达180～240g／L，全身总血容量也增加，白细胞和血小板也不同程度增多。本病属慢性和良性增生，部分病人可转变为白血病等。

（2）红细胞及血红蛋白减少

①生理性减少：婴幼儿及15岁以前的儿童，红细胞及血红蛋白一般比正常成人低10%～20%；部分老年人、妊娠中、晚期均可使红细胞数及血红蛋白减少。

②病理性减少：见于各种贫血。根据贫血产生的病因和发病机制不同，可将贫血分为红细胞生成减少、红细胞破坏增多、红细胞丢失过多。

（3）红细胞比容（HCT）检测的临床意义：血细胞比容测定可反映红细胞的增多或减少，但受血浆容量改变的影响，同时也受红细胞体积大小的影响。

①血细胞比容增高：各种原因所致的血液浓缩，血细胞比容常达0．50以上。临床上测定脱水病人的血细胞比容，作为计算补液量的参考。各种原因所致的红细胞绝对性增多时，血细胞比容均增加，如真性红细胞增多症时，可高达0．60以上，甚至达0．80。

②血细胞比容减低：见于各种贫血。由于贫血类型不同，红细胞体积大小也有不同，血细胞比容的减少与红细胞数减少并不一定成正比。因此必须将红细胞数、血红蛋白量和血细胞比容三者结合起来，计算红细胞各项平均值才更有参考意义。

（4）MCV、MCH、MCHC检测的临床意义：根据上述三项红细胞平均值可进行贫血的形态学分类，见表6－20。

表6－20　贫血的形态学分类

＊括号内为正常参考值（血细胞分析仪法）

（5）红细胞体积分布宽度（RDW）测定临床意义

①用于贫血的形态学分类：不同病因引起的贫血，红细胞形态学特点不同，Bassman提出了按MCV、RDW两项参数对贫血的新的形态学分类法（表6－21），对贫血的鉴别诊断有一定的参考价值。

表6－21　根据MCV、RDW的贫血形态学分类

②用于缺铁性贫血的诊断和鉴别诊断：缺铁性贫血和轻型β－珠蛋白生成障碍性贫血均表现为小细胞低色素性贫血，缺铁性贫血病人RDW增高，而珠蛋白生成障碍性贫血病人88%为正常。缺铁性贫血病人在缺铁潜伏期时RDW即有增高，治疗后贫血已得到纠正，RDW仍未降至正常水平，可能反映体内贮存铁尚未完全补足，故RDW对缺铁性贫血治疗中的动态监测可能有一定的价值。

（6）网织红细胞检测的临床意义：

①网织红细胞增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛，常见于溶血性贫血、急性失血；缺铁性贫血、巨幼细胞贫血及某些贫血病人治疗后，如补充铁或维生素B12及叶酸后。

②网织红细胞减少：表示骨髓造血功能减低，常见于再生障碍性贫血，在骨髓病性贫血（如急性白血病等）时，骨髓中异常细胞大量浸润，使红细胞增生受到抑制，网织红细胞也减少。

2．白细胞及其分类与血小板检测

【正常参考值】　见表6－22。

表6－22　白细胞及其分类与血小板检测正常参考值

【白细胞计数临床意义】　白细胞总数高于正常值（成人为10×109／L）称白细胞增多，低于正常值（成人为4×109／L）称白细胞减少。白细胞总数的增多或减少主要受中性粒细胞数量的影响，淋巴细胞等数量上的改变也会引起白细胞总数的变化。白细胞总数改变的临床意义详见白细胞分类计数中临床意义的有关内容。

外周血涂片，经Wright染色后观察其形态，白细胞可分为下列5种类型，即中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞，各种类型白细胞数量变化的临床意义叙述如下：

（1）粒细胞

①中性粒细胞增多：中性粒细胞增多常伴随白细胞总数的增多。在生理情况下，外周血白细胞及中性粒细胞一天内存在着变化，下午较早晨为高。妊娠后期及分娩时，剧烈运动或劳动后，饱餐或淋浴后，高温或严寒等均可使其暂时性升高。病理性增多见于：

A．急性感染：特别是化脓性球菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等）感染为最常见的原因。应注意，在某些极重度感染时，白细胞总数不但不高，反而减低。

B．严重的组织损伤及大量血细胞破坏：严重外伤，较大手术后，大面积烧伤，急性心肌梗死及严重的血管内溶血后12～36h，白细胞总数及中性粒细胞可增多。

C．急性大出血：在急性大出血后1～2h内，周围血中的血红蛋白的含量及红细胞数尚未下降，而白细胞数及中性粒细胞却明显增多，特别是内出血时，白细胞可高达20×109／L。

D．急性中毒：代谢紊乱所致的代谢性中毒，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症和妊娠中毒症；急性化学药物中毒，如急性铅、汞中毒及安眠药中毒等；生物性中毒如昆虫毒、蛇毒、毒蕈中毒等白细胞及中性粒细胞均可增多。

E．白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤：大多数白血病患者外周血中白细胞数量呈不同程度的增多，可达数万甚至数十万。急性或慢性粒细胞白血病时，还出现中性粒细胞增多，并伴外周血中细胞质量改变。真性红细胞增多症，原发性血小板增多症和骨髓纤维化等骨髓增殖性疾病均可有中性粒细胞增多。各类恶性肿瘤，特别是消化道恶性肿瘤，如肝癌、胃癌等可引起白细胞及中性粒细胞增多。

②中性粒细胞减少：白细胞总数低于4×109／L称白细胞减少。当中性粒细胞绝对值低于1．5×109／L，称为粒细胞减少症，低于0．5×109／L时称为粒细胞缺乏症。引起中性粒细胞减少的原因有：

A．感染：特别是革兰阴性杆菌感染，如伤寒、副伤寒杆菌感染时，白细胞总数与中性粒细胞均减少。某些病毒感染性疾病，如流感、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒感染时，白细胞亦常减低。某些原虫感染，如疟疾、黑热病时白细胞亦可减少。

B．血液系统疾病：再生障碍性贫血，非白血性白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫血、严重缺铁性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿，以及骨髓转移癌等，白细胞减少同时常伴血小板及红细胞减少。

C．物理、化学因素损伤：X线、γ射线、放射性核素等物理因素，化学物质如苯、铅、汞等，以及化学药物如氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药、抗糖尿病及抗甲状腺药物等均可引起白细胞及中性粒细胞减少。

D．单核－吞噬细胞系统功能亢进：各种原因引起的脾大及其功能亢进，如门脉性肝硬化、淋巴瘤、Gaucher病、Niemann－Pick病常见白细胞及中性粒细胞减少。

E．自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮等，产生自身抗体导致白细胞减少。

③嗜酸性粒细胞增多

A．过敏性疾病：支气管哮喘、药物过敏、荨麻疹、食物过敏、血管神经性水肿、血清病等外周血嗜酸性粒细胞增多可达10%以上。

B．寄生虫病；血吸虫病、蛔虫病、钩虫病等血中嗜酸性粒细胞增多，常达10%或更多。某些寄生虫感染患者嗜酸性粒细胞明显增多，导致白细胞总数高达数万，90%以上为嗜酸性粒细胞，为嗜酸性粒细胞型类白血病反应。

C．皮肤病：如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等可见外周血中嗜酸性粒细胞轻、中度增高。

D．血液病：如慢性粒细胞白血病、嗜酸性粒细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、嗜酸性粒细胞肉芽肿等，外周血嗜酸性粒细胞可有不同程度增高，有的可伴幼稚嗜酸性粒细胞增多。

E．某些恶性肿瘤：某些上皮系肿瘤如肺癌等可引起嗜酸性粒细胞增高。

F．某些传染病：急性传染病时，血中嗜酸性粒细胞大多减少，但猩红热时可引起嗜酸性粒细胞增多。

G．其他：风湿性疾病、脑垂体前叶功能减低症、肾上腺皮质功能减低症、过敏性间质性肾炎等也常伴有嗜酸性粒细胞增多。

④嗜酸性粒细胞减少：常见于伤寒、副伤寒初期，大手术、烧伤等应激状态，或长期应用肾上腺皮质激素后，其临床意义甚小。

⑤嗜碱性粒细胞增多

A．过敏性疾病：过敏性结肠炎、药物、食物、吸入物超敏反应、红斑及类风湿关节炎等嗜碱性细胞增多。

B．血液病：慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病，以及骨髓纤维化等均可见嗜碱性粒细胞增多。

C．恶性肿瘤：特别是转移癌时嗜碱性粒细胞增多，其机制不清楚。

D．其他：如糖尿病、传染病（如水痘、流感、天花、结核）等，均可见嗜碱性粒细胞增多。

（2）淋巴细胞

①淋巴细胞增多：儿童期淋巴细胞较高，婴儿出生时淋巴细胞约占35%，粒细胞占65%。4～6d后淋巴细胞可达50%，与粒细胞比例大致相等。4～6岁时，淋巴细胞比例逐渐减低，粒细胞比例增加，逐渐达正常成人水平。此为儿童期的淋巴细胞生理性增多。病理性淋巴细胞增多见于：

A．感染性疾病：主要为病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热，以及柯萨奇（Coxsackie）病毒、腺病毒、巨细胞病毒等感染，也可见于百日咳杆菌、结核杆菌、布鲁菌、梅毒螺旋体、弓形虫等的感染。

B．肿瘤性疾病：急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤。

C．急性传染病的恢复期。

D．移植排斥反应：见于移植物抗宿主反应（GVHR）或移植物抗宿主病（GVHD）。

再生障碍性贫血、粒细胞减少症和粒细胞缺乏症时中性粒细胞减少，故淋巴细胞比例相对增高，但淋巴细胞的绝对值并不增高。

②淋巴细胞减少：淋巴细胞减少主要见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等的治疗以及放射线损伤、免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症等。

③异形淋巴细胞增多：异形淋巴细胞在正常人外周血中偶可见到，但不超过2%。异形淋巴增多可见于：

A．感染性疾病：引起淋巴细胞增多的病毒性疾病均可出现异形淋巴细胞，尤其是传染性单核细胞增多症、流行性出血热等疾病，可高达10%以上。疾病恢复后异形淋巴细胞仍可在外周血中持续数周、数月才逐渐消失。也可见于某些细菌性感染、螺旋体病、立克次体病或原虫感染（如疟疾）等疾病。

B．药物过敏。

C．输血、血液透析或体外循环术后：可能与细胞肥大病毒又称涎腺病毒感染有关。

D．其他疾病：如免疫性疾病、粒细胞缺乏症、放射治疗等也可出现异形淋巴细胞。

（3）单核细胞

①单核细胞增多：婴幼儿及儿童单核细胞可增多，属生理性增多。病理性增多见于：

A．某些感染：如感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、急性感染的恢复期、活动性肺结核等，单核细胞明显增多。

B．某些血液病：如单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等也可见单核细胞增多。

②单核细胞减少：临床意义不大。

【血小板检测临床意义】

（1）血小板减少：血小板低于100×109／L称为血小板减少。可见于：

①血小板的生成障碍：见于再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等。

②血小板破坏或消耗增多：见于原发性血小板减少性紫癜（ITP）、SLE、恶性淋巴瘤、上呼吸道感染、风疹、新生儿血小板减少症、输血后血小板减少症、DIC、TTP、先天性血小板减少症。

③血小板分布异常：如脾大（肝硬化、Banti综合征）、血液被稀释（输入大量库存血或大量血浆）等。

（2）血小板增多：血小板数超过400×109／L为血小板增多。原发性增多：见于骨髓增殖性疾病，如真性红细胞增多症和原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期及慢性粒细胞白血病等；反应性增多：见于急性感染、急性溶血、某些癌症患者，这种增多是轻度的，多在500×109／L以下。

（3）血小板平均容积（MPV）变化的临床意义：MPV代表单个血小板的平均容积。

增加见于：

①血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者。

②造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢复的首要表现。

减低见于：

①骨髓造血功能不良，血小板生成减少。

②有半数白血病患者MPV减低。

③MPV随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。

（4）血小板分布宽度（PDW）变化的临床意义：PDW反映血小板容积大小的离散度，用所测单个血小板容积大小的变易系数（CV%）表示。PDW减少表明血小板的均一性高。PDW增高表明血小板大小悬殊，见于急性髓系白血病、巨幼细胞贫血、慢性粒细胞白血病、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等。

3．红细胞沉降率（ESR）检测

【正常参考值】

男性：0～15mm／1小时末。

女性：0～20mm／1小时末。

【临床意义】

（1）血沉增快

①生理性增快：12岁以下的儿童、60岁以上的高龄者、妇女月经期、妊娠3个月以上血沉可加快，其增快可能与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关。

②病理性增快

A．各种炎症性疾病：急性细菌性炎症时，炎症发生后2～3d即可见血沉增快。风湿热、结核病时，因纤维蛋白原及免疫球蛋白增加，血沉明显加快。

B．组织损伤及坏死：如急性心肌梗死时血沉增快，而心绞痛时则无改变。

C．恶性肿瘤：增长迅速的恶性肿瘤血沉增快，可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白（属球蛋白）、肿瘤组织坏死、继发感染或贫血等因素有关。

D．各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增高时，血沉均可增快，如慢性肾炎、肝硬化、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、亚急性感染性心内膜炎、黑热病等。

E．其他：部分贫血患者，血沉可轻度增快。动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、黏液水肿等患者，血中胆固醇高，血沉亦见增快。

（2）血沉减慢：一般临床意义较小，严重贫血、球形红细胞增多症和纤维蛋白原含量重度缺乏者，血沉可减慢。

（二）红细胞血型鉴定与临床意义

1．ABO血型系统

（1）ABO血型系统分型：见表6－23。

表6－23　ABO血型系统分型

（2）ABO血型系统的临床意义

①在输血上的意义：输血在临床上的应用颇为广泛，如严重失血或某些手术时，输血常是治疗和抢救的重要措施。每个人都具有ABO血型系统中的某种抗原或某种“天然抗体”，故输血前必须准确鉴定供血者与受血者的血型，选择同型人的血液，并经交叉配血试验，证明完全相配合时才能输血。如输入异型血，可迅速引起严重的溶血反应，甚至危及生命，为此必须坚持同型输血。有些ABO亚型的抗原性虽然较弱，但如不规则抗体的效价较高，也可能发生不良的输血反应，便需进一步鉴定亚型，选择同亚型者进行输血。O型红细胞一般不被其他3型的血清凝集，其血清中虽有抗A及抗B抗体，但于输入时被受血者血液所稀释和被血型物质所中和而不再凝集受血者红细胞，故不发生溶血反应。因此，O型人曾被认为是“万能输血者”。但应注意，O型供血者需经仔细检查确为O型，其血清中的天然抗A及抗B抗体的效价应低于1∶200，并且无免疫性抗A、抗B抗体，才可在紧急情况下考虑输用。国内资料表明在202名O型人中，有30．2%含有免疫性抗A、抗B抗体，这种抗体不能被血型物质中和可导致溶血反应。AB型人的血清中，无抗A及抗B抗体。曾被认为可输入任何血型的血液。但已知A1B型人中有3%其血清中含抗“O”抗体，当输入O型红细胞时可引起溶血反应；A2B型人中有25%含有抗A1抗体，如效价高者输入A1型血液时也可引起溶血反应。因此，为防止输血反应必须坚持同型输血。

②新生儿同种免疫溶血病：是指母亲与胎儿血型不合引起血型抗原免疫所致的一种溶血疾病。在我国最多见的是ABO血型系统所引起的溶血病，其次为Rh系统所引起。

ABO溶血病多发生于母亲为O型而孕育的胎儿为A型或B型者占90%以上。O型的母亲发病率较高，可能与其在受到A或B型抗原物质免疫后产生的免疫性抗体效价较高有关。这种免疫抗体是IgG，能通过胎盘进入胎儿体内，导致新生儿溶血病或流产。由于免疫性抗A、抗B抗体可因输血、自然界中存在的类A或类B型抗原物质、注射疫苗或细菌感染等刺激而产生，故ABO系统血型不合的妊娠第一胎时就可发生新生儿溶血病。

③ABO血型与器官移植：已知ABO抗原是一种强移植抗原，如供者与受者ABO血型不合可加速对移植物的排斥，特别是皮肤和肾移植。肾移植时，ABO血型不合者失败率达46%；而血型相合者，失败率仅9%。因血管内皮可含有A和B抗原，供者与受者血型不合时可发生超急性排斥反应。

④其他：ABO血型检查还可用于亲缘鉴定，可疑血迹、精斑、毛发等的鉴定以及与某些疾病相关性的调查。

2．Rh血型系统

（1）Rh血型系统的抗原与抗体：Rh遗传基因位于1号常染色体短臂上，为连锁基因，有3个相连锁的基因座，即C、D、E，每一基因座有两个等位基因，即C－c，D－d，E－e为等位基因，每个基因决定一种抗原。目前尚未发现d抗原，故Rh抗原主要有5种，其抗原性强弱依次为D、E、C、c、e，以D抗原性最强，一般认为含D抗原的红细胞为Rh阳性，不含D抗原则为Rh阴性。

（2）Rh血型系统的临床意义

①Rh血型系统所致的溶血性输血反应：Rh系统一般不存在天然抗体，故在第一次输血时，往往不会发现Rh血型不合。Rh阴性的受血者接受了Rh阳性血液输入后便可产生免疫性抗Rh抗体，如再次输入Rh阳性血液时，即出现溶血性输血反应。由于Rh抗体一般不结合补体，所以由Rh血型不合引起的溶血性输血反应，是一种血管外溶血反应，以高胆红素血症为其特征。如Rh阴性妇女曾孕育过Rh阳性的胎儿，当输入Rh阳性血液时也可发生溶血反应。

②新生儿Rh溶血病：母亲与胎儿的Rh血型不合，典型的病例为胎儿之父为Rh阳性（DD或Dd），母为Rh阴性（dd），胎儿为Rh阳性（Dd）。胎儿的红细胞如有一定数量经胎盘进入母体，即可刺激母体产生抗Rh抗体。此抗体可以通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞表面的抗原结合，即可引起胎儿红细胞破坏而造成溶血。第一胎时因产生的抗Rh抗体很少，故极少发生溶血。但第二次妊娠后，再次受到抗原的刺激，产生的抗体增多而常引起新生儿溶血病。若孕妇曾有输Rh阳性血液史或第一胎妊娠前曾有流产史，则第一胎也可发病。Rh溶血病发病率高低与群体中Rh阴性者的发生率多少有关。我国汉族中，Rh阴性者仅占0．4%，因此汉族人的Rh溶血病较为少见。但在有些少数民族中，Rh阴性的发生率较高，应予重视。