其他血液净化技术

（一）血浆置换

血浆置换又称血浆分离，就是将患者的血液抽出体外后，将全血分离成血浆和细胞成分，将血浆中的致病成分选择性地分离后弃去，然后将血浆中的有益成分以及所补充的平衡液或白蛋白选择性的输回体内，以清除血浆内的致病物质的一种血液净化方法。

1．血浆置换原理

（1）去除体内的致病因子或异常的免疫成分，如自身免疫性疾病的抗体、沉积于组织的免疫复合物、异形抗原、异常增多的低密度脂蛋白、一些副蛋白及与蛋白结合的毒素。

（2）调节免疫系统的功能，如细胞免疫功能的恢复，网状内皮细胞吞噬功能恢复。

（3）通过补充血浆或血液，可恢复血浆因子的功能。

2．血浆置换的方法

（1）血浆分离的方法

①离心式血浆分离法：离心式血浆分离法的主要原理是血液的各种成分由于比重与密度不同，在离心的作用下，出现不同的沉降速率，从而达到血液的各种成分分离的目的。除能分离血浆外，血液中的各种有形成分亦可分离，如红细胞、白细胞、血小板等。本法的主要缺点是血流慢，易损害血小板和血细胞，因而可导致出血和感染等合并症。

②膜式血浆分离法：膜式血浆分离法较血液离心分离方法简便，是目前多数透析中较常采用的方法。根据致病物质的分子量多在15万～300万，一些学者提出，应用双重滤过法进行选择性血浆置换，将会取得更好的治疗效果，而且可以减少置换液和白蛋白的置换量。其操作步骤是：选择2个滤过器，第一个滤过器的孔径与一般的血浆分离器相同，分离出含有致病因子的血浆后再通过第二个孔径较小滤过器，从而把第一个滤过器分离出来的血浆再分离为两部分，含有致病因子的大分子物质被截流在滤过器内，而小分子的物质经滤过分离后被输入患者体内，达到的选择性清除致病的血浆成分目的，并大大节省了白蛋白和置换液的用量。

（2）血浆置换技术

①血管通路：血浆置换虽然在多数情况下是短时间内进行的，但仍然存在一个血管通路的问题。结构完整和功能充分，并易于控制的血管通路是成功完成血浆置换的先决条件。一般采用肘正中静脉取血，也可应用动脉直接穿刺法，对于有可能发展至不可逆的肾疾病患者，为保护周围的浅表静脉以供将来血液透析的造口之用，可选用颈静脉、股静脉或锁骨下静脉留置插管的方法作为血管通路。

②抗凝药的使用：一是可选用肝素作为抗凝药。血浆置换时，血流量一般比较小，肝素的使用量应较常规血液透析稍偏大，首次肝素的用量一般为2 000～5 000U，肝素的维持可采用肝素泵，维持的输入量为625～1 250U／h。应注意患者的个体差异，最好监测凝血时间。对于有明显出血倾向的患者，应适当减少肝素的用量，并在血浆置换的过程中严密观察出血情况。二是枸橼酸盐：多数血浆置换的操作都选用枸橼酸盐抗凝，其使用的剂量为每15～ 30ml血液用1ml枸橼酸盐。肝功能不全的患者应用枸橼酸盐抗凝时更应密切观察，避免枸橼酸钠的副作用，同时应注意血钙监测，避免发生低钙血症。

③置换液：在血浆置换的过程中，为保证患者有稳定的血容量和血浆渗透压，防止低血容量、低血压等潜在威胁病人生命的合并症的发生，应在血浆置换过程中持续补充与置换容量相当的等渗溶液。置换液要求与人体血浆成分相似，必须是无毒、无致热原、无细菌污染。目前大多数透析中心采用4%～5%的人体白蛋白的置换液。应注意避免引起低钾和（或）低钙血症，特别是应用枸橼酸盐抗凝者，更应注意避免低钙血症的发生。还有一些置换液成分包括：新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、纯化的血浆蛋白。

④血浆置换的频度和置换量：血浆置换频度与病情的严重程度及疗效密切相关，多数学者主张每隔24～48h置换1次为宜。至于每次的血浆置换量，以置换病人的血浆容量1～1．5倍为宜。一些研究发现，血浆置换量超过病人血浆容量的1．5倍时，其置换效能迅速下降，再增加置换量亦不能取得更佳的效果。

3．血浆置换的适应证 据文献报道，血浆置换可用于治疗许多种疾病，随着临床应用的普及，其应用的范围越来越广。

（1）血浆置换治疗有效的疾病：①抗肾小球基底膜肾病；②冷凝球蛋白血症；③高胆固醇血症；④微血管性血小板减少症；⑤重症肌无力危象；⑥纯合子型家族性高胆固醇血症；⑦凝血因子抑制药；⑧新生儿溶血性疾病；⑨急性脱髓鞘多发性神经病；⑩红斑狼疮；急进性肾小球肾炎。

（2）血浆置换治疗可能有效的疾病：①神经系统疾病；②自身免疫性疾病；③风湿病；④肾病；⑤血液病；⑥肿瘤性疾病；⑦肝病；⑧代谢性疾病；⑨脏器移植。

（3）需要尽早进行血浆置换治疗的疾病：①巨球蛋白引起的高黏度综合征；②多发性骨髓瘤和其他的副球蛋白血症可以引起的急性肾衰竭；③家族性高胆固醇血症；④抗肾小球基底膜肾病。

4．血浆置换的并发症

（1）常见的并发症有过敏反应、发热、低血压、低钙血症、出血等。一般抗凝药使用不当会导致出血、低钙血症等，故在血浆置换时应合理使用抗凝药。

（2）严重的并发症有过敏性休克和肺水肿等。一旦出现严重并发症，应立即停止血浆置换，并做相应的处理。

血浆置换的副作用主要与使用的置换液的成分及置换的速度有关。使用新鲜冰冻的血浆，其并发症的发生率明显高于使用白蛋白置换液的患者；白蛋白置换液输注速度过快亦会引起较多的副作用。一般血浆置换液的输注速度应控制在30～50ml／min为宜。体外循环过程中操作不当或发生意外也会导致严重并发症的产生。但据相应报道，血浆置换的死亡率约为1／5 000。因此，血浆置换总体来说是一种安全且有效的治疗方法。

（二）血液灌流

血液灌流为临床上非常常用的血液净化方法之一，是将患者的血液引出体外并经过体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用来清除外源性或内源性的毒物，从而达到血液净化目的。临床上血液灌流常用来抢救药物和毒物中毒。实践证明，在这个领域中，它比血液透析和腹膜透析等常规血液净化方法更为有效。20世纪70年代以来，血液灌流不仅被用来治疗尿毒症等肾病，而且被用于治疗重度黄疸，肝性脑病和多种免疫性疾病等。今后，血液灌流的前景将会越来越广阔。

1．血液灌流的原理 血液灌流的基本原理是采用具有较强吸附性且表面积丰富的固态物质，来吸附患者血液中的外源性或内源性毒物，从而达到清除血液中内源性或外源性毒物的目的。常用的吸附材料是活性炭和树脂。

（1）活性炭：活性炭常由椰子壳、木材、聚乙烯醇、石油等材料在经蒸馏、高温炭化等步骤制成。活性炭的成品有多种形状，如球状、粒状、粉状等，目前以粒状活性炭效果较佳。活性炭的吸附能力主要取决于活性炭的微孔结构。活性炭的吸附是非特异性的，对许多有机物都具有吸附能力。

影响活性炭的因素有：①活性炭的比表面积：比表面积越大吸附能力越强；②溶质的分子量大小：分子越小吸附率越高，分子越大吸附率越小；③分子的结构：直链分子结构的比支链分子结构的溶质容易被吸附；④温度：温度越高吸附能力越强；⑤pH：pH降低有利于带负电荷溶质的吸附。

（2）树脂类：合成树脂是另外一类应用较广的医用吸附剂。树脂是一类高分子聚合物，它分为吸附树脂与离子交换树脂两大类。离子交换树脂主要是根据异性电荷相吸的原理，选择地吸附带相反电荷的物质，而吸附树脂则通过复杂的物理作用来实现。离子交换树脂对血液电解质平衡有一定影响，因此在血液灌流中很少应用，临床上应用较多的为吸附树脂。吸附树脂对各种亲脂性及带有疏水基团的物质，如胆红素、芳香族氨基酸、有机磷农药等吸附能力较强。

2．血液灌流的技术

（1）血液灌流器：分两种，有一次性血液灌流器和可复用血液灌流器。

①一次性血液灌流器：外壳多为塑料，外型均呈圆柱型或梭型，内装吸附剂，经过严格消毒、密封，打开即可使用，使用1次后即废弃。其使用简单、方便、安全。目前多数血液净化中心倾向于使用此类灌流器，但其价格较昂贵。

②可复用的血液灌流器：外壳一般由玻璃或不锈钢制成，呈梭型，两端有两个端盖，在端盖和罐体之间，装有60～80目的不锈钢丝网，以防止吸附剂的颗粒脱落进入血流。每次使用前，将已包裹好的成品活性炭装入罐中，根据灌流罐的大小不同装活性炭130～300g，要留有1／5的空间。然后用高温高压蒸汽消毒30min或用射线消毒。可复用的血液灌流器操作较繁琐，而且使用过程中易发生漏血漏气。但因价格低廉，对经济情况较差的病人可考虑使用。

（2）血液灌流的设备和操作：血液灌流可使用专用血液灌流机进行，但普通的血液透析机的血路循环和监控系统可满足血液灌流的要求，机器的操作方法与血液透析相同。如同时做血液透析治疗，则灌流器应装在透析器之前。灌流器应垂直固定在心脏水平的位置上，动脉端朝下，静脉端朝上。血液灌流的体外循环通路连接与血液透析相似，仅在装透析器的部位换装血液灌流器，血液透析使用的动静脉管道的口径均与目前常用的血液灌流器是吻合的。

（3）加温装置：血液灌流机内有加温装置，可根据需要设定温度。没有灌流机时，可直接将管道浸入电热恒温水箱中进行加温。

（4）血液灌流器的预充：不同的血液灌流器的预充有自己独特的要求，所以操作开始前应先详细阅读说明书。一般的预充方法为：

①准备2L肝素生理盐水，每500ml内加10mg肝素。

②把动脉管道与肝素生理盐水连通，开动血泵，调节到每分钟50ml流量，让肝素生理盐水慢慢充满灌流器并从静脉管道流出时，逐渐调大血泵流量至每分钟200～300ml的流量，彻底冲洗灌流器。在这整个冲洗过程中，应使空气完全排出，肝素生理盐水在灌流器内分布更均匀，使炭粒尽量吸湿膨胀并将细小的炭粒冲掉。在冲洗过程中，如有可见的炭粒冲出，说明灌流器的滤网破裂，应立即更换。

③当剩下最后200ml盐水时，把静脉管道也与这同一瓶盐水连通，用每分钟50ml流量自我循环10min。

（5）血管通路和体外循环的流量：一般的血液灌流可采用颈内静脉插管、股静脉插管、锁骨下静脉插管、动脉及静脉直接穿刺等方法获得血管通路，对于尿毒症病人可采用现有的永久性血管通路，如内瘘。

体外循环的流量可根据病人情况和血管通路的条件来决定，若病人血压、脉搏均无异常，且无心律失常，可逐渐调大血流量至150～200ml／min，持续2～3h结束。

（6）血液灌流的抗凝：由于活性碳可吸附一部分肝素，所以血液灌流的肝素用量要比血液透析更多一些。一般首次的剂量按每千克体重0．8～1．0mg计算，追加肝素的量为每小时10～15mg；如需手动追加肝素时可每30min追加1次，肝素量为5～7mg。如有出血倾向，血液灌流结束时可根据情况用鱼精蛋白中和肝素。

（7）血液灌流治疗的时间：因灌流器的吸附能力在2～3h接近饱和，故血液灌流时间一般为2～3h，如延长灌流时间，则吸附效能大大下降，而不良反应增加，对病人无益。

3．血液灌流的适应证

（1）急性药物和毒物中毒。

（2）尿毒症。

（3）肝性脑病。

（4）感染性疾病：可治疗败血症及败血症休克等。

（5）肿瘤化疗中的应用：目前有不少学者提出抗癌药与血液净化技术联合应用，对癌症的治疗是有益的。

（6）其他疾病的治疗：如精神分裂症、铝过多症、银屑病、系统性红斑狼疮、高脂血症、甲状腺危象等。

4．血液灌流的不良反应

（1）血小板减少和出血倾向：这是血液灌流最常见的副作用。其产生的主要原因由于活性炭对血小板的破坏作用，又因活性炭也会吸附纤维蛋白原和某些凝血因子，这也是造成出血倾向的原因之一。

（2）对氨基酸、激素和微量元素等物质的影响：血液灌流能够吸附氨基酸，尤其对色氨酸、蛋氨酸等芳香簇氨基酸吸附量最大，如长期使用血液灌流来治疗尿毒症时，则应考虑补充。其次，血液灌注后甲状腺激素及胰岛素等激素、微量元素的水平也下降。

（3）体温过低：尤其在冬天较常见，常与体外循环未用加温装置及输入过多的盐水有关。

（4）其他：如寒战、发热等致热原反应。长期进行血液灌流的病人每次都或多或少可残留血液，故可加重贫血。

（三）免疫吸附

免疫吸附是指将特异性的抗原或抗体物质或有特定物理、化学亲和力的物质制成吸附剂，通过抗原抗体的免疫反应或物理化学作用，从血液中特异性地吸附并除去与免疫有关的致病因子的一种治疗方法。免疫吸附是血浆置换的延伸和发展。免疫吸附是免疫性疾病治疗较为理想的治疗方法。免疫吸附材料很多，应用最多是葡萄球菌A蛋白。

1．免疫吸附的原理 免疫吸附柱由吸附材料（又称配体）和固定吸附材料的载体两部分组成。吸附材料与吸附对象之间必须具有特异性的亲和力，这种亲和力可以是生物性的，如抗原抗体的特异性结合；也可以是物理化学性的，如静电结合或疏水结合。固定配体的材料又称为载体，常用的材料为琼脂糖凝胶、丙烯酰胺凝胶、聚羟乙基异丁烯酸酯凝胶、活性炭等。含致病因子的血液或血浆被灌流至免疫吸附柱内，吸附对象被吸附至吸附材料上，而血液或血浆被输注入体内，从而达到血液净化的目的。

2．免疫吸附的治疗方式 免疫吸附治疗的方式分为血浆灌注和全血灌注两种。在全血灌注时，由于吸附剂会不同程度地损伤血细胞或激活体内的补体系统及凝血系统，可引起较多的并发症。因此，在临床上全血灌注较少应用。相反，血浆灌注较少破坏血细胞，较少激活体内的补体系统及凝血系统，在临床上应用较多。

3．免疫吸附的适应证

（1）风湿病、肾疾病：系统性红斑狼疮、肾炎综合征、溶血性尿毒症综合征、类风湿关节炎，清除肾移植受者体内抗淋巴细胞瘤抗体。

（2）神经系统疾病：重症肌无力、吉兰-巴雷综合征。

（3）血液系统疾病：特发性血小板减少性紫癜；血栓性血小板减少性紫癜；血友病。

（4）扩张性心肌病。

4．免疫吸附的优点和不足

（1）免疫吸附相对血浆置换来说，免疫吸附具有明显的优点：①患者的自身血浆被回输，不需置换液，既保证了机体水、电解质的酸碱平衡，又防止了正常血浆成分的浪费；②由于吸附具有特异性，因此不会引起凝血因子等正常血浆成分的改变；③减少了病毒性肝炎、AIDS等传染性疾病的感染机会；④不会影响同时进行的药物治疗。

（2）免疫吸附不足之处：①原料来源、制备纯化、灭菌、储存、运输都比较困难；②配体游离溶出时，作为一种异种蛋白，有很强的抗原性，会引起严重的过敏反应；有时会使原有的自身免疫性疾病更加恶化；③靠物理化学亲和力的类型则吸附特异性差，疗效较差；④存在着治疗后的“反跳现象”。

（四）血液滤过

1．血液滤过的原理 血液滤过是模拟肾小球的滤过和肾小管的重吸收原理进行血液净化的一种方式。患者血液通过血滤器，凡是小于滤过膜孔径的所有溶质及水分均以对流的方式被清除，血液滤过的滤过率取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛系数和血流量。血液滤过对大、中分子的溶质的清除优于血液透析，而对小分子溶质的清除则不如血液透析。

2．血液滤过技术

（1）血管通路：血液滤过同血液透析一样，可采用动静脉内瘘；内瘘未成熟前可采用颈内静脉插管、股静脉插管、锁骨下静脉插管、动静脉直接穿刺等方法获得血管通路。

（2）血液滤过器：血液滤过时要求血液滤过器应无毒、无致热源、生物相容性好、高通透性、高滤过率及足够的滤液流量，才能保证较好的滤过效果。

（3）置换液的补充：血液滤过时因有大量的溶质被滤出，故需补充相应的置换液。

置换液的补充方式有以下几种。

①前稀释法：将置换液从滤器的动脉端输入，此法由于血液进入滤器前即被稀释，故血流阻力小、滤器内残余血量小、滤过量稳定。但因稀释后清除率低，故需增加置换液才能达到相同的清除率，但这就增加了费用。

②后稀释法：将置换液从滤器的静脉端输入，此法清除率较前稀释高，且可减少置换液量，临床上较常应用。但因血液与不能滤过的物质被浓缩，易在膜上形成覆盖层，加大阻力，残余血量较多。

③混合稀释法：单独应用前稀释法与后稀释法，均具有明显的缺点。现正在研究同步进行前后稀释，既可减少置换液的量，减少费用，又能提高超滤率，延长血滤器的使用寿命，这是血液滤过技术未来发展的方向。

3．血液滤过的适应证 ①糖尿病肾病；②淀粉样变性；③周围神经病变；④顽固性高血压；⑤易出现低血压者；⑥非容量负荷性心力衰竭；⑦中分子毒素潴留引起的骨病变；⑧其他：如顽固性瘙痒、高磷血症、高脂血症、黄疸、腔隙性积液等。

4．血液滤过的并发症

（1）技术并发症：液体平衡失误、置换液成分错误、温度异常、置换液被污染、管道滑脱、凝血、破膜漏血等。

（2）医疗并发症：低血容量性休克、发热反应、败血症、内毒素性休克、铝中毒、耗损综合征等。

（五）连续性肾替代治疗

连续性肾替代治疗（CRRT）或称缓慢连续性血液净化是以缓慢的血液流速和（或）透析液流速通过弥散、对流和吸附进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗的统称。目前常用的CRRT方法有连续静静脉血液滤过（CVVH）、连续静静脉血液透析（CVVHD）、连续静静脉血液透析滤过（CVVHDF）、缓慢连续超滤（SCUF）、联合血浆滤过吸附（CPFA）。

1．连续性肾替代治疗的指征 ①非梗阻性少尿或无尿；②严重代谢性酸中毒；③血尿素＞30mmol／L；④高钾血症；⑤尿毒症性器官损害；⑥进行性和（或）难以纠正的低钠血症；⑦难以纠正的高热；⑧有临床意义的、利尿药无效的器官水肿，尤其是肺水肿；⑨药物过量或中毒；⑩急性呼吸窘迫综合征或有发生急性呼吸窘迫综合征危险的患者伴有凝血功能障碍需要迅速补充大量血液制品的。

2．连续性肾替代治疗的优点 ①维持血流动力学的稳定性；②稳定地纠正酸中毒；③电解质平衡与水平衡分开；④有利于营养补充

3．连续性肾替代治疗的方式

（1）连续性动-静脉血液滤过（CAVH）及连续性静-静脉血液滤过（CVVH）：CAVH是利用人体动静脉之间压力差作为体外循环的驱动压力，通过超滤作用清除水分，以对流原理清除大、中、小分子溶质。CAVH具有自限性超滤、持续性、稳定性和简便性等特点。根据原发病的治疗需要补充置换液。

CVVH清除溶质的原理与CAVH相同，不同之处是采用中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路，应用泵驱动进行体外血液循环。因此，也有人称血泵驱动辅助的连续性静脉-静脉血液滤过。CVVH血流量可达到100～300ml／min，后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L／d，用前稀释法时，置换液可增加到50～100L／d。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤量不平行，其下降率取决于前稀释的流量与血液流量的比例，肝素用量明显减少。

近年来，CVVH已经逐渐取代CAVH，成为标准的治疗模式，操作步骤标准化。超滤速率不宜超过血流速率的20%，净超滤量为每天3～6L。

（2）连续性动-静脉血液透析（CAVHD）及连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）：CAVHD是利用人体动静脉之间压力差驱动血液循环，溶质转运主要依赖于弥散及少量对流。当透析液流量为15ml／min时，可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质通过弥散机制清除。尿素清除率可从CAVH的9．3ml／min增加至23ml／min，当透析液流量增至50ml／min左右时，则溶质的清除可进一步提高。超过此值清除率不再增加。但是实际临床应用中，透析液流量很少超过30ml／min。CVVHD采用静脉-静脉血管通路，借助血泵驱动血液循环，常采用低通量透析器，当透析液以低速流动时，透析液与血液中溶质可达到平衡，提高透析液量可增加对小分子溶质的清除。

CAVHD及CVVHD与CAVH及CVVH相比有如下优点：①能更多清除小分子物质，对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在较低水平；②每小时平衡液量减小；③不需要补充置换液。

（3）连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF）及连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）：CAVHDF溶质转运机制并非单纯对流，而是对流与弥散共用，主要利用弥散，这既能增加小分子物质的清除率，又能有效清除中大分子物质。CVVHDF溶质清除的原理与CAVHDF完全相同，惟一不同之处是采用静脉-静脉建立血管通路，应用血泵驱动血液循环。CVVHDF对小分子溶质的清除与正常肾相当，同时有利于中大分子溶质的清除。

（4）缓慢连续性超滤（SCUF）：SCUF主要原理是以对流的方式清除溶质和水分，也是CAVH的一种类型，不同点是不补充置换液、不用透析液，对溶质的清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。

SCUF分为两种类型：采用动-静脉建立血管通路，利用动静脉压力差建立血液循环称为缓慢连续性动-静脉超滤（AVSCUF）。采用中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路，借助血泵驱动血液循环称为缓慢连续性静脉-静脉超滤（VVSCUF）。

（5）联合血浆滤过吸附（CPFA）：CPFA应用血浆吸附滤过器连续分离血浆，然后血浆进入包裹的炭或树脂吸附装置，吸附大分子溶质后与血细胞混合，净化治疗后的血液在经静脉通路返回体内。该装置选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压的发生率，最终降低死亡率。临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。

（白庆梅）