一、人类重组红细胞生成素(r-HuEPO)
1.开始应用EPO的指征 并不是所有的CRF患者都必须接受EPO治疗,如能进行充分透析、保证良好的营养供给,约20%的血透和40%的腹透患者能维持Hb>100g/L。如多次化验Hb<100g/L,且排除了其他的贫血原因就应该考虑EPO治疗。
2.给药途径及剂量 治疗初期常用剂量为50～150U/kg,每周3次。以后逐渐减至12.5～25U/kg,治疗到血细胞比容达到33%～35%为宜,多于2～3个月见效。定期接受血液透析的患者可根据患者的特点和喜好选择皮下给药或静脉给药,患者应首选皮下注射的方法,因为很多资料表明皮下给予相同剂量的EPO,其血中EPO水平维持时间更长且在多数患者比静脉注射方式更有效。因皮下注射引起明显的疼痛,所以患者常选择静脉注射。静脉注射时应注意:透析结束时,将EPO抽吸干净,不要残余药液,以免剂量不足,由静脉壶推注,再抽吸2ml空气再次注入静脉壶,将药管内残余药推入静脉壶内,回血结束血液透析。另外,EPO是由肾脏分泌的一种活性糖蛋白,需要在2～8℃保存,所以要注意现配现用,不宜在室温下长期放置。
3.治疗期间的检测 应用EPO治疗后每1～2周复查Hb值,稳定后可改为4～6周复查一次。根据Hb的值调整EPO用量。CRF患者贫血治疗的目标值为Hb110～120g/L。
4.不良反应
(1)高血压:少数患者用药后出现血压升高甚至出现高血压脑病,因此用药后应注意血压变化,尤其是基础血压较高的患者应注意从小剂量开始用药,血压升高时应及时减量或停药。
(2)EPO应用时应注意补充铁,国外报道用红细胞生成素的患者43%伴有缺铁,作为常规,血清铁蛋白低于100μg/L时应补充铁。
(3)高钾血症:有应用EPO引起高钾血症的报道,应注意患者透析前后血钾情况。
(4)休克:因EPO的稳定剂含有明胶加水分解物,可引起过敏性休克或其他过敏症状,故用药前应充分问诊并在用药后注意观察。
二、铁 剂
1.使用指征 肾衰竭患者由于长期低蛋白饮食限制、透析及胃纳不佳,易引起铁缺乏。常以铁蛋白低于30μg/L作为补铁指标。轻度贫血患者可口服铁剂治疗,重度贫血患者因胃肠道对铁的吸收较差,可用注射铁剂。目前认为铁剂治疗的最佳水平为血清铁蛋白200～500μg/l,每3个月复查铁代谢指标。
2.注意事项 首先要进行静脉实验。配制方法:蔗糖铁100mg(5ml)+100ml生理盐水。第一次输入应先静脉给予25mg的实验剂量慢滴20min,如果没有即刻的过敏反应发生,再将剩余的75mg铁剂输入,以后可每次给予常规剂量,输入时间>30min。铁剂的分子量大,不能通过透析膜,可在透析2～2.5h动脉补液口输入。
3.不良反应
(1)过敏反应:铁剂过敏反应的后果严重,甚至可以导致死亡,所以给予静脉补铁时推荐首先给予试验剂量,无即刻的过敏反应才能常规给药。
(2)氧化应激反应:透析患者常伴有转铁蛋白水平低下,大剂量静脉补铁时,可使血清铁浓度超过转铁蛋白的结合能力,从而释放游离铁离子,游离铁的增多可触发氧化应激反应,甚至造成内皮损伤。
(3)其他不良反应:包括低血压、呼吸困难、关节疼痛、肌肉疼痛、恶心、呕吐、腹痛、背痛等。
三、血及清蛋白
输血及清蛋白时应从动脉补液口输注,利用血泵的转动将血及清蛋白滴入,另外如果患者是无肝素透析,建议血及清蛋白从外周静脉输入,以免增加透析器的凝血。
四、左-卡尼汀
1.使用指征 适用于慢性肾衰竭长期血液透析患者因继发性肉碱缺乏产生的一系列并发症状,临床表现如心肌病、骨骼疾病、心律失常、高脂血症,以及低血压和透析中肌痉挛等。
2.作用机制 左-卡尼汀能减轻“透析后综合征”如虚弱,肌肉抽搐和透析过程中的低血压。同时能纠正血脂紊乱,降低血浆三酰甘油浓度,提高HDL胆固醇水平。研究还证实,左-卡尼汀能提高Na+/K+-ATP酶的活性,稳定红细胞膜,提高血细胞比容。左-卡尼汀还能纠正血液透析患者对促红细胞生成素(EPO)的抵抗性,减少促红细胞生成素的用量。
3.给药途径 生理盐水5～10ml稀释,由静脉给药端推入。
4.不良反应 主要为一过性的恶心和呕吐,身体出现特殊气味、恶心和胃炎不常发生,在一项慢性血透患者双盲、安慰剂对照试验中,主要的不良反应(不考虑因果关系,仅报道发生率≥5%的反应)如下:
(1)全身系统:胸痛、感冒症状、头痛、注射部位反应、疼痛等。
(2)心血管系统:心血管异常、高血压、低血压、心动过速等。
(3)消化系统:腹泻、消化不良、恶心、呕吐等。
(4)内分泌系统:甲状腺异常等。
(5)血液淋巴系统:贫血等。
(6)代谢系统:高钙血症、高钾血症、血容量增多症等。
(8)呼吸系统:咳嗽、咽喉炎、鼻炎等。
(9)皮肤:瘙痒、皮疹。
(10)泌尿系统:肾功能异常等。
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