运动状况调查表

一、一般情况

A1.调查日期：_______年_____月_____日

A2.您的姓名：_____________

A3.性别：1=男　　　　2=女

A4.出生年月或年龄：______年_____月_____日或_____岁

A5.家庭住址：___________________________________

A6.联系电话：____________

A7.婚姻状况：1=未婚　　　2=已婚/同居　　　3=离婚/分居/丧偶

A8.文化程度：1=小学或以下　　2=初中　　3=高中或中专　　　　　　 4=大专　　　　　5=本科　　6=硕士或以上

A9.职业：1=国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人　　　　 2=专业技术人员　　　　 3=办事人员和有关人员　　　　 4=商业、服务业人员　　　　 5=农、林、牧、渔、水利业生产人员　　　　 6=生产、运输设备操作人员及有关人员　　　　 7=军人　　　　 8=无业　　　　 9=退休　　　　 10=其他______________

A10.家庭月人均收入：1=500元以下　2=501～1000元　3=1001～2500元

　　　　　　　　　　4=2501～5000元　5=5000元以上

A11.您是否经医院确诊，患有如下疾病（可多选）

1.无　2.高血压　3.糖尿病　4.血脂异常　5.冠心病　6.脑中风

7.老慢支　8.脂肪肝　9.颈椎、腰椎病　10.关节　11.其他____

17.你怎样描述自己的体重？

①很轻　②有点轻　③正合适　④有点重　⑤很重

18.您目前正在控制体重（或减肥）吗？

是（　）否（　）

19.您打算在今后1个月内控制体重（或减肥）吗？

是（　）否（　）

20.您考虑过在今后的6个月内控制体重（或减肥）吗？

是（　）否（　）

21.您控制体重（或减肥）已有6个月的时间吗？

是（　）否（　）

二、膳食情况（请选择最接近您真实情况的那个答案）

B12.近1周来您每天进主食多少？

①100g及以下　②150～200g　③250～300g

④350～500g　 ⑤500g以上

B13.在过去的1周里，每天平均吃新鲜菜是多少？

①100g及以下　②150～200g　③250～300g

④350～500g　 ⑤500g以上

B14.在过去的1周里，每天平均吃新鲜水果是多少？

①100g及以下　②150～200g　③250～300g

④350～500g　 ⑤500g以上

B15.近1周来您有几天吃过肉类（牛、羊、鸡、鸭、猪肉等）：

①0天　②1～2天　③3～4天　④5～6天　⑤每天

您1周总共吃了多少肉？

①100g及以下　②150～200g　③250～300g

④350～500g　 ⑤500g以上

B16.近1周来您有几天吃过鱼虾类食物？

①0天　②1～2天　③3～4天　④5～6天　⑤每天

您1周总共吃了多少鱼虾？

①100g及以下　②150～200g　③250～300g

④350～500g　 ⑤500g以上

B17.近1周来您有几天吃过鸡蛋或鸭蛋（不吃蛋黄不算在内）？

①0天　②1～2天　③3～4天　④5～6天　⑤每天

您1周总共吃了几个鸡蛋（　）

B18.近1周来您有几天吃了豆制品？

①0天　②1～2天　③3～4天　④5～6天　⑤每天

您1周总共吃了多少豆制品？

①100g及以下　②150～200g　③250～300g

④350～500g　 ⑤500g以上

B19.近1周来您有几天至少喝了一袋牛奶/酸奶（250ml装）？

①0天　②1～2天　③3～4天　④5～6天　⑤每天

您1周共喝了（　）袋奶（或盒奶）

B20.近1周来您有几天吃过坚果类（如核桃、腰果、杏仁、棒子、花生）？

①0天　②1～2天　③3～4天　④5～6天　⑤每天

您一周共吃坚果的量大概是？

①0　②20～30g　③31～40g　④41～50g　⑤大于50g

B21.在过去的7天里，你每天吃了多少油（包含动物油在内）？

①25g以下　②50g　③100g　④150g　⑤200g

B22.您估计每日食盐的食用量是多少?

①6g以下　②7～10g　③11～15g　④16～20g　⑤大于20g

三、运动情况

C23.您现在在做运动吗？

1=否（请跳到C32）　　2=是（请继续回答）

C24.您现在在做中等或以上强度的运动吗?(能使您呼吸加快或身体发热的运动，如快走、爬坡、上楼梯、打太极拳、太极剑、跳舞、游泳、羽毛球、跳绳等）

1=否（请跳到C29）　　2=是（请继续回答）

C25.您做的中等强度的运动有哪些？

C26.您平均每天中等强度运动多少分钟？

1=15分钟以下　　　　2=15～30分钟

3=30～45分钟　　　　4=60分钟以上

C27.您平均一周中等强度运动几天？

1=少于1天　　　　　 2=1～2天

C29.您做的低强度的运动有哪些？

C30.您平均每天低强度运动多少分钟？

1=15分钟以下　　　2=15～30分钟

3=30～45分钟　　　4=60分钟以上

C31.您平均1周低强度运动几天？

1=少于1天　　　　 2=1～2天

3=3～4天　　　　　4=5天或以上

C32.您不运动或者终止运动的原因是（可以多选）？

1=没时间——工作或上学忙

2=没时间——需做家务活，照顾家庭

3=没时间——需参加社会活动，如饭局、打牌等

4=没有运动伙伴

5=配偶或家人不支持

6=没兴趣

7=缺乏运动设施或场地

8=缺钱

9=没有适合我的运动

10=怕受伤

11=空气污染严重，不想运动

12=运动使我感觉身体不舒服

13=有不适合做运动的其他健康原因，如心脏疾病等

14=其他

C33.您是否因运动而受伤？

0=否（请跳到C39）　　　1=有（请继续回答）

3=3～4天　　　　　　4=5天或以上

C28.您坚持这样的运动或锻炼多长时间了？

1=6个月以内　　　　2=6个月至1年

3=1～2年　　　　　 4=2～5年

5=5～10年　　　　　6=超过10年

C34.您因为运动（包括家务劳动）受伤过多少次？

1=1次　　　2=2次　　　3=3次或以上

C35.您发生运动伤害的类型是？

1=骨折　　 2=关节脱臼/错位　　3=扭伤　　4=其他

C36.您运动受伤的部位是？

C37.受伤现在对您有什么影响？

0=没有影响　　1=活动受限　　2=留下后遗症，它们是

C38.最后一次运动伤害的发生距今多长时间？

1=3个月以内　　2=3～6个月　　3=6个月至1年

C39.您打算开始做中等强度的规律运动（能使您呼吸加快或身体发热的运动）吗？

1=没这个打算

2=打算在半年内开始

3=打算在1个月内开始

4=我已经在做规律运动，但没有维持半年

5=我已经在做规律运动，而且已经维持了半年以上