简明健康状况调查表（-

说明：这项调查是询问您对自己健康状况的了解，此资料所记录的是您的自我感觉和日常生活情况。

请您按照说明回答下列问题，如果您对某一个问题不能作出肯定回答，请按照您的理解选择最为合适的答案。

1．总的来说，您认为自己的健康状况是：（只选一项）

（1）极好　（2）很好　（3）好　（4）一般　（5）差

2．与一年以前相比，您认为您目前总的健康状况如何？（只选一项）

（1）比一年前好多了　（2）比一年前好一些　（3）和一年前差不多　（4）比一年前差一些　（5）比一年前差多了

3．下列各项是您日常生活中可能进行的活动，以您目前的健康状况，您在进行这些活动时，有没有受到限制？如果有的话，程度如何？（每项只选一个）

4．在过去的4个星期里，您在工作或其他日常活动中，会不会因为身体健康的原因而遇到下列问题？（每项只选一个）

5．在过去的4个星期里，您在工作或其他日常活动中，会不会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而遇到下列问题？（每项只选一个）

6．在过去的4个星期里，您的身体健康或情绪在多大程度上妨碍了您与家人、朋友、邻居或社团的日常交往活动？（只选一项）

（1）毫无妨碍（2）很少妨碍（3）有一些妨碍（4）有较大妨碍（5）有很大妨碍

7．在过去的4个星期里，您的身体有没有疼痛？如果有的话，疼痛到什么程度？（只选一项）

（1）完全没有（2）很轻微（3）轻微（4）有一些（5）剧烈（6）非常剧烈

8．在过去的4个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务劳动）有多大影响？（只选一项）

（1）毫无影响（2）有很少影响（3）有一些影响（4）有较大影响（5）有极大的影响

9．下列问题是有关您在过去的4个星期里其他的情况。针对每一个问题，请选择一个最接近您的感受的答案（每项只选一个）。

10．在过去的4个星期里，有多少时间由于您的身体健康或情绪问题妨碍了您的社交活动（比如探亲、访友等）？（只选一项）

（1）常常有妨碍（2）大部分时间有妨碍（3）有时有妨碍（4）偶尔有妨碍（5）完全没有妨碍

11．如果用下列的句子来形容您，您认为有多正确？（每项只选一个）

计分方法：各个维度的计分用李克累加法，按最后题值计算原始分数，再用标准公式计算转换分数。最后各个维度得分为0分（最差）～100分（最好）

SF-36健康状况调查表维度分计算公式，见表10-1。

另外，还有转换分数，公式如下：转换分数=（原始分数-最低可能分数）/可能分数范围×100。