缩窄性心包炎主要因急性心包炎未经及时妥善和彻底治疗而引起。多数病例起病缓慢和隐匿，在急性期难于发现。常见病因为结核性和化脓性感染，近年来由病毒致病的报道日趋增多；风湿性者少见。此外，外伤性和手术引起之心包积血，类风湿病变、寄生虫病、纵隔放射治疗后，以及恶性肿瘤侵及心包等也可导致心包缩窄。
【病理改变】
心包慢性炎症引起纤维素沉着，瘢痕组织形成，使心包的脏层和壁层融合而致心包腔闭塞。增厚的心包膜围绕心脏使心室舒张期的充盈受限，收缩的瘢痕组织进一步压迫心脏而使心搏出量受到限制。病理过程依病因而不同，可经数月至数年不等。瘢痕常增厚到0．3～0．5cm，有时可达1cm或更厚。然厚薄不均，在心脏下垂部位和搏动较弱部位纤维蛋白沉积较多，钙盐沉着于心包，有时坚硬如蛋壳甚或坚似骨质。房室沟有明显增厚或钙化时，可出现舒张早中期杂音，酷似二尖瓣狭窄；也有因纤维缩窄带形成而出现与瓣膜病变相似的体征。长期的心包缩窄，使心脏活动受限，心肌可发生废用性萎缩；同时炎症病变侵犯心肌可发生局灶性心肌炎症与纤维化，将使术后心肌功能之恢复受到影响。
【临床表现与诊断】
缩窄性心包炎的临床症状主要表现为气急、腹胀、心悸、乏力、胸闷等，有时可出现端坐呼吸，劳累性昏厥，静脉压升高而动脉压偏低，脉压缩小，脉搏细速，出现奇脉，颈静脉怒张，肝大，偶可见脾大、腹水和胸腔积液，四肢水肿相对较轻。听诊心音遥远。心脏摄片心影正常或稍大，也可偏小。心脏轮廓不规则、僵直；侧位片可见心包钙化影；上纵隔影增宽，以右上纵隔更为明显，两肺淤血。心电图示QRS波低电压，T波低平或倒置，50%左右病例P波增宽且有切迹。超声心动图可探查出心包增厚和心脏压缩的征象。心导管检查心房压力曲线呈M型或W型；心室压力曲线呈典型的舒张早期低垂；晚期呈高压波。心血管造影也有助于诊断。CT或MRI示心包厚度＞5mm同时有上述血流动力学曲线缩窄性心包炎诊断可肯定。实验室检查显示贫血低蛋白血症征象。
临床诊断一般并不困难，但对不典型病例须排除肝脏病变、心力衰竭和限制性心肌病，偶需与风湿性心瓣膜病相鉴别。
【手术适应证】 缩窄性心包炎一经确诊，应积极进行缩窄心包的剥脱与切除，此是解除心脏机械性压迫惟一有效的治疗方法。如全身情况差，心肺和肝、肾等重要脏器功能受到严重损害，低蛋白症，需要积极进行内科治疗，待病情稳定后再行手术。危重病例经内科治疗仍不见改善，可考虑进行抢救性手术，但有较大之危险性。对伴有活动性肺结核或全身性结核感染者，应经正规抗结核治疗，病情稳定后再手术。
高龄、患有严重心血管或肺部疾患、病程长且已发生不可逆的肝脏与肾脏损害和心肌萎缩者，则不宜手术治疗。
【术前准备和术后处理】 缩窄性心包炎由于心肌损害严重，心脏收缩力弱，全身情况差，妥善的术前准备和术后处理对于保证手术的顺利进行和术后的康复至关重要。
1．术前准备
（1）全身支持疗法：加强营养，对白蛋白低、腹水明显者可给予高蛋白、低盐、富含各种维生素的饮食，必要时少量多次输血、血浆或白蛋白等。
（2）保护与改善心功能：常规给予心肌能量药物，如极化液（GIK）、泛癸利酮和肌苷等。术前一般不用洋地黄制剂，如心率过快时方可酌情小剂量应用。重症病例术中与术后易发生急性左心衰竭，引起肺水肿，术前可半量洋地黄化，便于术中或术后快速洋地黄化。
（3）抗生素：对不能排除结核性者，术前应进行抗结核治疗数周。其他脏器伴有活动性结核时，宜加强抗结核治疗一段时间，以使病情稳定。
（4）调整水与电解质平衡：术前给予低盐饮食。肝大、腹水和周围水肿明显者给予利尿药。如有低钾低钠，应由静脉适量补充。胸腹水多时，则应在术前给予穿刺吸液，腹部加压包扎，有利于膈肌活动和呼吸，并可减少因心包剥脱后回心液体过多而造成急性心力衰竭。
2．术后处理 因心脏长期受压，心肌活动受限以致萎缩无力，术后易致心腔扩大，发生低心排综合征和心力衰竭，故应严密监测血压、中心静脉压、末梢循环、心搏出量、心脏指数、心率与心律、呼吸、尿量、血气和电解质平衡等；必须及时发现其变化并采取预防措施。
（1）严格控制液体输入量及速度，防止短时间内过量输入，以免突然增加心脏负担。由于心肌压迫解除后，大量体液自周围组织间进入血循环，输液量应严格控制，使患者处于轻度脱水状态。
（2）术后使用血管活性药物，甚至心脏辅助循环来控制心力衰竭，防止急性肺水肿的发生。
（3）延长辅助呼吸与吸氧时间，保持呼吸道通畅与良好的气体交换，以防止低氧血症。
（4）继续使用利尿药，排出体内过剩水分。注意补钾。由于长期低盐饮食和应用利尿药，另须注意低血钠，必要时经静脉补充高渗钠盐（2%～5%），防止低钠综合征的发生。
（5）保护肝脏功能，防止肝昏迷的发生。如术后1～2d出现黄疸，多数由于心包缩窄解除后血液循环改善之故，多在1周后自行消失。临床上须与肝病者加以鉴别。
（6）术后的支持法亦甚重要，有贫血或渗血较多时应适量输血，蛋白低者应予补充血浆或白蛋白。
恢复活动应循序渐进，避免过早进行过量活动。对于结核性心包炎应继续抗痨治疗3～6个月。
【手术治疗】
1．麻醉 一般采用静脉复合麻醉，选用对心肺功能影响小、排泄快和苏醒早的麻醉药。
2．切口 胸骨正中切口目前已普遍应用。对两侧心室及上下腔静脉的暴露可以兼顾，对肺功能影响小，术后呼吸道管理方便；而对左心尖与膈面的显露较为困难，但仍不失为目前较理想的一种切口。
在体外循环下经胸骨正中切口行心包剥脱术，渗血较多，一般不采用。McCaughan认为，仅在心脏外科手术后引起的心包缩窄、心包切除术后复发或并存其他心脏病须同时纠治者，方考虑在体外循环下进行手术。
3．手术操作 经切口显露心包后，探查心包增厚情况。首先于心尖部做心包剥脱切口，因此处为相对无血管区，由于心脏活动最为活跃，心包增厚程度较轻，粘连相对较为疏松。用小圆刀做“十”字切口，逐步切开增厚的心包直至心外膜，此时即见搏动的心脏向外膨出，在心外膜与增厚的心包之间有一层疏松结缔组织，此处乃是剥脱心包的分界面。首先解除左心室的缩窄以防肺水肿的发生。心包切除范围应根据病员全身情况、术前心功能及术中循环功能变化而定，一般而言，心尖部的心包应全部剥脱，包括膈面和心尖后的粘连，外侧面达左膈神经后方的肺静脉根部。左心室剥离完毕，乃逐渐向右心室流出道剥离以达肺动脉根部。心房壁较薄而易于撕裂，且对静脉回流的影响小，故操作有困难时不必强行剥脱。下腔静脉入口处常形成一瘢痕狭窄环必须予以松解，可从其附近向狭窄环前侧游离以解除其压迫，但操作时必须良好显露，操作仔细，防止下腔静脉破裂，附近游离的心包片不急于切除，以备发生下腔静脉破裂时随时可以覆盖止血。房室间沟如有环形缩窄，也须予以切断。一般而言，上腔静脉与主动脉表面的粘连较轻，不须进行剥离；但在主动脉与肺总动脉间的粘连必须予以松解。
粘连较疏松时，可用花生米钳或手指进行钝性分离，着力点应在心包侧，剥离过程操作要极轻柔。对紧密之粘连，则以锐性分离为妥，一面牵引心包，一面以手指均匀轻压心脏表面，充分显露增厚心包与心肌交界处的粘连，以弯剪或小圆刀将其逐渐切开。少数病例心包粘连特甚，心包与心肌融合于一起，如经仔细解剖仍无法找到分界线时，宜在另处解剖以寻得正确的解剖分界线。心包内炎性组织机化程度参差不同，机化良好者易于剥脱，有肉芽组织或呈干酪样病变，甚至有形成钙化灶而嵌入心肌之内者，强行剥离易撕破局部心肌，会造成大量出血。此时可将剥离困难的心包孤立地遗留下来。对于心脏表面大片植入性的瘢痕组织和结核性肉芽等确实无法剥离时，可将增厚的心包进行多处交错切开，以改善心脏受压情况。在心外膜与增厚心包之间的局限性积液或脓腔，须将腔内的心外膜层移除，以减少继发瘢痕化的机会，切除所有剥脱的心包后，严密进行电凝止血，以生理盐水冲洗创口后放置纵隔和胸腔引流。
【手术时特殊情况的处理】
1．麻醉诱导期低血压 由于长期循环障碍，心肌功能受损，可因麻醉剂对心肌的抑制及麻醉诱导插管过程的不良影响，引起严重低血压与缺氧；一旦发生应立即找出原因所在，及时予以纠正。并争取时间尽快剥除左侧所能暴露的心包，待情况好转时再做进一步处理。
2．心室纤维性颤动和心搏骤停 缩窄性心包炎患者发生低血压、缺氧和低血钾时，易致室性心律失常。心脏表面的机械性刺激，尤其于分离心尖与膈面之粘连时，须较多地移动心脏，更易发生心室纤颤或心搏骤停。因此，操作必须轻柔，避免过分牵拉与移动心脏。如有心室纤维性颤动或心搏骤停发生时，应立即进行心脏按压与电击复律，并静脉滴注胺碘酮、利多卡因等药物。
3．心肌破裂 病程长、心肌薄和粘连紧密时，易造成心肌破裂；有时植入性钙化斑块深入心肌，剥离时也有进入心腔的危险。如发生心肌破裂，应即以手指压迫并行缝合创口，或用附近已游离的心包片缝盖破裂部。
4．冠状血管损伤 在游离过程中须密切注意冠状血管的解剖，尤应明察其前降支与回旋支之分布情况，如遇其分支或末端出血应予以缝扎止血；如冠状动脉的主支损伤，则要进行修补，或旁路移植术，防止心肌梗死。
5．膈神经损伤 可引起反常呼吸而影响呼吸道分泌物的排出，因此，在剥脱心包之前应将左膈神经连同心包膈动、静脉及部分壁层纤维板一并游离且加严密保护。
6．急性心力衰竭 心包剥脱后回心血量增加，而萎缩的心肌不能适应骤增的负荷，甚易造成急性心脏扩张和心力衰竭。手术中必须尽量先剥脱左心室部的增厚心包，根据左心剥脱的程度以决定右心剥离的范围。心包剥脱后如中心静脉压下降不明显，心脏扩大，收缩无力，此时心包剥脱的范围应适可而止；仅剥脱左右心室面即可。同时应限制液体输入，应用强心利尿药，将过多的水分排出体外，以减轻心脏的负担。必要时宜分二期进行手术，以策安全。
7．胸膜破裂 采用正中切口时，术中应尽量避免胸膜破裂，特别应避免引起双侧面胸膜破裂。裂口小时可予缝扎闭合，裂开较大且不易缝合时应行胸腔闭式引流术，排出积气和积液，以维持有效的呼吸功能。
【手术结果和预后】 心包切除术后，近期与远期疗效均甚佳，一般文献报道手术治愈和好转经达85%～93%，如病程长、心肌严重损伤或伴有心肌病变者，则预后较差。手术死亡率为5%～14%，近年来已下降到2%左右；主要死亡原因为低心排出量综合征，其他为感染、出血、心律紊乱及呼吸衰竭等。甚少有因复发而须再次手术的病例。
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