多器官功能障碍综合征（MODS）是20世纪90年代对70年代“序贯性系统衰竭”、“多器官衰竭（MOF）”等命名的重新修订，是指在严重创伤、感染等原发病发生24h后，同时或序贯发生2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。一些病因学上互不关联的疾病，同时发生脏器功能衰竭，虽也涉及多个脏器，但不属于MODS的范畴。
一、概述
1．MODS的发病机制 MODS的发病机制非常复杂，涉及神经、体液、内分泌和免疫等诸多方面，以前曾有“内毒素学说”、“代谢学说”、“自由基学说”等。目前我们尚不知MODS的确切发病机制，但某些相关因素是明确的，严重创伤、休克、感染可以启动全身炎症反应，以不同的方式触发显著的器官衰竭，现在主流的看法是失控的全身炎症反应综合征（SIRS）很可能在MODS发生中起主要作用，SIRS是指在各种致病因子如感染、缺血、休克、多发性创伤和胰腺炎等作用下，促使机体局部和全身产生及释放炎性介质，其实是机体对病因的一种应激反应。SIRS时大量白细胞黏附在激活的血管内皮细胞上，影响甚至阻断微循环血流。肿瘤坏死因子（TNF－α）、白介素（IL－1）等炎性介质又激活内皮细胞可表达组织因子、血小板－内皮细胞黏附分子和血栓素A2（TXA2）等诸多因子。TNF－α、内毒素、Ⅶa等作用改变了凝血环境，内皮细胞的损伤诱发大量微血栓，进一步阻塞局部血流和加重器官功能衰竭。失控的全身炎症反应的发生机制有：
（1）缺血再灌流损伤假说：创伤、失血引起休克的过程中，各重要器官发生缺血，复苏治疗后有一部分人，尤其是缺血时间较长、延迟复苏的患者，易发生再灌流损伤。缺血－再灌流的过程中产生大量氧自由基、缺血时细胞膜上磷脂酶A2激活产生的花生四烯酸代谢产物和巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子（TNF）、血小板激活因子（PAF）等炎性介质均有趋化作用，使中性粒细胞黏附于血管内皮，激活并释放内容物，造成血管内皮细胞损伤，引起微血栓形成和出血、水肿。中性粒细胞与内皮细胞相互作用逐级放大，使体内发生广泛的炎症激活，引起组织损伤。一个器官缺血再灌流损伤可引起其他远隔器官损伤。例如夹闭肠系膜上动脉引起的肠缺血再灌流损伤，可伴有肝和肺的损伤。这是由于肠缺血再灌流的过程中产生炎症介质，激活循环中的中性粒细胞，积聚在肝和肺。
（2）双向预激假说：它把创伤、休克、感染等早期病损视为第1次打击，其程度是有限的，但炎症细胞被动员，处于一种“预发状态”，此时如果病情进展或再次出现病损侵袭，便构成第2次打击，此阶段的突出特点是已处于“预发状态”的炎症细胞过量的释放体液和细胞炎性介质，即使第2次打击强度小于第1次打击，其炎症反应程度也较第1次为重，因此炎症反应被放大，如此还可以导致“第2级”、“第3级”、甚至更多级的介质释放，从而形成“瀑布样反应”，这种失控的炎症反应不断发展，最终导致细胞损伤和器官功能障碍。
（3）肠道细菌、毒素移位假说：临床资料表明严重感染和MODS之间关系非常密切，但死于脓毒症的病人有相当一部分临床和尸检均未发现明确感染病灶，应用抗生素预防和控制感染亦无法有效降低MODS的发病率和病死率。有些病人血中有时能培养出存在于肠道内的细菌，由此有人设想这种感染是否来源于肠道，称为肠源性感染。正常状态下，肠道内常驻菌与宿主微环境之间形成一种相互依赖的微生态系统，能阻止肠道内其他条件致病菌的定植与大量增殖；而且在正常情况下，肠黏膜上皮是肠道主要的局部防御屏障，防止肠腔内所含的细菌和内毒素进入全身血液循环，但当患者机体肠屏障功能受到破坏时，肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入肠淋巴管和肠系膜淋巴结，继而进入门静脉系统和体循环，引起全身性感染和内毒素血症，这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位（bacterial translocation）。该假说认为胃肠道是体内最大的潜伏感染灶，被视为“未引流的脓肿”，当创伤、休克、感染等应激状态时，很短时间内即会造成肠黏膜上皮的损伤，从而导致肠道细菌和毒素的移位，为炎症反应提供了丰富的和不竭的刺激物质，导致炎症反应持续发展，最终导致细胞损伤和器官功能障碍。一般来讲，发生细菌移位的条件主要有3种：①正常肠道菌群生态平衡破坏，革兰阴性细菌过度生长；②机体防御和免疫机制受损；③肠黏膜屏障结构或功能障碍。这3种因素在危重病人或创伤患者常同时存在。使用大量广谱抗生素可改变肠内菌群的正常生态；严重创伤病人常有免疫抑制，使肠内细菌容易通过局部防御屏障到肠外扩展为全身性感染；严重创伤、失血、大手术、休克时肠壁常有缺血、黏膜上皮受损、糜烂脱落伴肠营养不良，使肠壁通透性增高，易发生细菌移位。20世纪80年代后期有人提出，在MODS的发生中，肠可能是感染发生的“中心器官”或“始动器官”。虽然近年来有关细菌移位和肠屏障功能衰竭的研究有长足进展，但迄今尚无临床资料说明预防肠屏障衰竭是否能防止MODS发生，肠道是否确是MODS的始动器官，尚需要多方面的材料证明。
（4）代偿性抗炎症综合征（CARS）假说：在临床抗炎治疗屡遭失败的背景下，CARS假说认为MODS是SIRS进一步发展的结果，SIRS是机体对多种细胞因子和炎性介质的反应，引起心血管性休克、内环境失衡、细胞凋亡、器官功能不全和免疫抑制，明显的也就是MODS的表现。SIRS与代偿性抗炎反应综合征（CARS）是机体对立的两个方面，致炎介质与抗炎介质的平衡对于决定炎症反应的预后具有同样的重要性，二者如保持平衡，则机体内环境得以稳定，免疫功能良好，否则根据相互力量的强弱表现为SIRS、CARS或中间型混合性炎症反应综合征。
2．MODS的临床特征和病理生理
（1）衰竭的器官通常并不来自直接的损伤，从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一段间隔。
（2）MODS往往来势凶猛，病情发展急剧，难以被迄今的器官支持治疗所遏制，预后凶险，但毕竟是炎性损伤，若治愈存活，脏器功能大多可以恢复正常。
（3）并非所有患者都有细菌学证据，明确并治疗感染未必能提高患者的存活率。
（4）病理学上，MODS缺乏特异性，主要发现是广泛的炎症反应，30%以上的患者临床及尸检中无病灶发现。
（5）生理上持续的高代谢，耗能途径异常，导致组织营养障碍。循环不稳定、调节失控，合并内环境紊乱，导致组织细胞缺氧。
二、护理评估
全身炎症反应综合征（SIRS）和MODS共存。
1．SIRS的判断 判断SIRS应具备2项或2项以上异常表现：①T＞38℃或＜36℃；②HR＞90／min；③R＞20／min或PaO2＜4．3kPa（32mmHg）；④白细胞＞12．0 ×109／L或＜4．0×109／L，或不成熟白细胞＞10%。
2．MODS的判断 全身反应继续加剧必将引起心血管性休克、内环境失衡、细胞凋亡、免疫抑制，最终导致MODS，目前MODS的诊断标准仍不统一，任何一个MODS的诊断标准，均难以反映器官功能紊乱的全部内涵，主要的诊断标准有以下几种，我们可以根据临床具体情况选择应用。
（1）1995年全国危重病急救医学学术会议标准：①呼衰：R＞28／min；PaO2＜6．7kPa；PCO2＞5．89kPa；PaO2／FiO2≤26．7kPa（200mmHg）；P（A－a）DO2（FiO21．0）＞26．7kPa（200mmHg）；胸片显示肺泡实变≥1／2肺野（具备其中3项或3项以上）。②肾衰：除外肾前因素后，出现少尿或无尿，血清肌酐、尿素氮水平增高，超出正常值1倍以上。③心衰：收缩压＜80mmHg（10．7kPa），持续1h以上；CI＜2．6L／（min·m2）；室性心动过速；室颤；Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞；心搏骤停复苏后（具备其中3项或3项以上）。④肝衰：总胆红素＞34μmol／L；肝脏酶较正常升高2倍以上；凝血酶原时间＞20s；有或无肝性脑病。⑤DIC：血小板＜100×109／L；凝血酶原时间和部分凝血酶时间延长1．5倍，且纤维蛋白降解产物增加；全身出血表现。⑥脑衰：Glasgow评分低于8分为昏迷，低于3分为脑死亡。
（2）修正的Fry－MODS诊断标准（1997）见表20－6。
（3）Knaus提出的APACHEⅡ修正的多器官功能衰竭诊断标准（表20－7）。
（4）多器官功能衰竭综合征计分法评估系统（表20－8）。
表20－6 多器官功能障碍综合征诊断标准
表20－7 APACHEⅡ修正的多器官功能衰竭诊断标准（Knaus）
注：符合1项以上，即可诊断
表20－8 多器官功能衰竭综合征计分法评估系统
注：＊PAHR（压力调整的心率）＝HR（心率）×RAP（右房压）／MAP（平均动脉压）
三、MODS患者的监测和处理
（一）监测
1．呼吸功能监测
（1）呼吸机械力学监测，包括每分钟通气量（VE）、肺泡通气量（VA）、气道压力、顺应性、呼吸功、肺内分流率（QS／QT）、死腔通气比例（VD／VT）。
（2）血气分析，包括动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PCO2）、HCO－3、肺泡气－动脉血氧分压差（A－aDO2）。
（3）氧耗量（VO2）、氧输送量（DO2）。
（4）呼气末正压通气（PEEP）时监测肺毛细血管楔嵌压（PCWP）。具体监测意义见本章第二节及第二十二章。
2．循环功能监测
（2）前负荷：中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）。
（3）后负荷：肺循环的总阻力指数（PVRI）、体循环的总阻力指数（TPRI）。
（4）心肌收缩力：心排血指数（CI）、左心室每搏功指数（LVSWI）。各参数变化及意义同本章第一节。
3．肾功能监测
（1）尿液监测，包括尿量、尿钠、尿比重、尿渗透压、尿蛋白。
（2）渗透清除量（Cosm）、自由水清除率（CH2O）、滤过钠排泄分数（FENa）。各参数变化及意义同本章第三节。
4．内环境监测
（1）酸碱度，包括pH值、HCO－3、碱缺（BE）、血乳酸。
（2）电解质，包括钾、钠、氯、钙、磷、镁。
（3）血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容。
（4）胃黏膜pH值（pHi）。与pH、血乳酸、DO2等指标相比，pHi是预测死亡率的最敏感单一指标，监测pHi可以指导脱机，可以早期预防应激性溃疡。
（二）MODS的处理
1．MODS的预防 对MODS的最佳处理是预防，包括：①熟练的临床判断。②休克患者尽早复苏，提高复苏质量。③对所有可治性损伤早期确实有效的治疗，杜绝医源性诱发原因。④迅速恢复心血管的功能，最大的有效供氧。⑤临床上高度怀疑感染的病例要不懈地寻找感染灶。⑥注意肠道菌群保护，提倡尽早胃肠道进食。⑦营养代谢支持。
2．治疗措施
（1）病因治疗：消除MODS的各项病因和诱因。
（2）器官支持系统的选择：MODS治疗的复杂性在于某一器官衰竭或功能不全常导致其他器官或系统衰竭，没有一个器官或系统是孤立的，因此需积极支持每一个器官。包括：①改善心脏功能和血流循环，保持最佳前负荷，合理应用正性肌力药，维持血红蛋白在100～120g／L水平。②加强呼吸管理，维持呼吸功能正常，早期确实有效处理血气胸和不稳定骨折，存在缺氧、肺泡膨胀不全时机械辅助呼吸，怀疑感染，未发现感染灶，亦应用抗生素，主要是限制肺损伤和预防ARDS。③肾功能衰竭的防治，避免肾缺血，保持有效肾灌注和供氧，避免肾毒性损伤。④肝功能衰竭和消化道出血的治疗，维持肝血流量，激活网状内皮系统功能，纠正代谢障碍，应用消化道黏膜保护剂、抗酸剂。
（3）免疫调理：免疫调理是近10年MODS治疗的主要研究方向，目的在于对抗SIRS中各种炎性介质对机体的损伤。现在对抗炎性介质的药物有：对抗内毒素的有多克隆人抗内毒素抗核心抗体、人化的抗酯A的单克隆抗体、重组的杀菌增加通透性蛋白（BPIP）、多粘菌素B等；对抗TNF的人化单克隆抗体、重组二聚TNF－α受体（p60，p80）等；对抗IL－1的重组IL－1受体拮抗剂（IL－1ra）等。在治疗上，休克、细胞凋亡和器官功能不全时，多属SIRS占主导地位，则采用传统的抗介质或拮抗剂治疗，免疫抑制时提示多属CARS占主导地位，则采用免疫刺激剂或抗拮抗剂治疗。有效阻止SIRS反应是控制病情恶性发展的关键环节之一，而阻止或恢复受损的细胞免疫功能是防止感染和败血症发生的重要方面，针对抗炎和免疫调节的创伤治疗应在明确其发生机制、建立敏感可靠的评价方法，正确判断病情发展阶段及严重程度的基础上，采取综合措施。
（4）基因治疗：基因治疗试图从根本上改变炎性介质的释放和效应细胞的反应状态，从而实现对全身性感染的总控制。由于改变基因构型的工作比较复杂，目前临床能做的是抑制细胞炎性介质的转录和表达，并主要是通过抑制炎性细胞内控制基因转录的关键物质核因子κB（NFκB）的活性来实现，主要药物有：①糖皮质激素：通过增加抑制性κB（IκB）mRNA表达和IκB合成以及直接与NFκB的转活化成分ReLA发生反应、抑制其与DNA结合，从而抑制NFκB活化。②抗氧化剂：因为氧化剂可直接活化NFκB或者造成氧应激，产生促进NFκB活化的内毒素和TNF等。③NFκB诱导激酶（NIK）、IκB激酶（IKK）抑制剂：通过抑制可以解除IκB抑制的磷酸化过程，间接抑制NFκB的活化。
遗憾的是，经过20多年来的研究探索，MODS治疗仍以器官支持治疗为主，各种机制与假说并未能如愿的转化为有效的治疗手段，MODS的死亡率仍未有明显降低，MODS的治疗任重而道远。
四、护理
1．心理护理
（1）心理支持：①护士应态度和蔼的尽可能多地同清醒患者交谈，掌握他们的心理需求，建立良好的医患关系。②护士要有娴熟的操作技术，高度的责任心，取得患者信任。③鼓励恢复期患者做些力所能及的事情，以逐渐消除其依赖心理。④做好保护性医疗，稳定家属情绪，鼓励患者树立康复自信心。
（2）安全护理：护士应加强责任心，及时估计和发现潜在的危险因素：①预防患者坠床；②防止气管套管或气管插管脱出或自行拔出；③防止深静脉置管的堵塞与滑脱；④预防动脉测压管的滑出或接头松脱；⑤观察身体各种引流管在位和引流情况，防止脱出。
2．监测的护理
（1）动脉血压监测的护理：护理要点包括：①确保压力传感器在0点，体位变动要重新调试，保证结果准确。②危重患者随时记录结果，并注意波形的变化。③观察记录插管动脉远端血供区血运及皮肤情况。④抽血或冲管时严防气泡进入；保持加压袋压力在40．0kPa（300mmHg），防止回血。⑤导管内严禁应用血管收缩药。
（2）中心静脉压监测、肺动脉漂浮导管监测的护理：①严格无菌操作。在操作前，要洗手、戴口罩，清洁所要用的治疗盘等物品。②加药时，先进行空气消毒，然后在无人流动，减少尘埃气扬的情况进行；推药时，衔接处要绝对无菌，消毒严格，尽量避免多次推注。③插管处贴膜要使用透气性能好，粘贴牢固的材料，若患者出汗多及凝血机制较差的患者，应经常观察局部是否粘贴良好，针眼处有无暴露，是否保持无菌状态。④经常观察肝素帽内有无回血，有无残留液体，定时用肝素液冲洗抽吸导管，观察通畅程度，以防形成血丝样血栓，在输液推药过程中带入血循形成栓塞，危及生命。⑤观察局部有无红肿痛、脓性分泌物，以及有无被污染，及早发现尽早处理。⑥保持管道通畅，保持测压系统密闭。⑦每次输注营养液、血液制品、抽取血标本及测压后注意冲管。
3．侵入性操作的护理
（1）人工气道的护理：①保持呼吸道通畅：吸痰是气管插管后保持呼吸道通畅的主要措施。如操作不当可致缺氧或低氧血症，吸引时间过长压力过高或吸管太粗等都可能导致肺不张、气管痉挛、心律失常、血压变化、颅内压升高和气道损伤。因此要掌握吸痰的技巧及吸痰的时机，吸痰应严格无菌操作，吸痰前后高浓度吸氧1～2min，每次吸痰不超过1．5s，吸引负压不要太大，吸痰管要插入气管内边旋转，边吸引边向上提，动作要轻柔。②呼吸道湿化：呼吸道湿化是气管插管中不可忽视的环节，湿化方法有：雾化器雾化、气管内直接滴注、湿化器湿化。
（2）机械通气的护理：①呼吸机管道连接正确，温化、湿化功能良好；②各接口固定良好；③根据不同呼吸模式设定不同的监测参数和监测范围；④保持呼吸道通畅，及时处理各种情况；⑤监测动脉血气，及时调整通气机参数；⑥注意气源和电源，防止突然中断。⑦定期进行呼吸机管道消毒。
（3）闭式引流管的护理：①保持引流装置的密闭状态；②保持引流管的通畅，观察记录引流物的量和性质；③牢固固定引流管，尤其在医疗操作和患者活动时要加以注意；④标记清晰，尤其在腹腔或胸腔放置多根引流管时更要注意；⑤预防感染，每日皮肤切口处换药；⑥掌握拔管指征，协助医生拔管。
4．衰竭脏器的护理 具体步骤与方法见本章第一至四节。
病例分析
【病例】 患者男性，56岁，因发热、乏力12d，双下肢肿胀8d就诊。清创手术可见双下肢均有皮下血管网栓塞，左臀、左大腿、左小腿、右小腿筋膜、肌肉广泛坏死，股二头肌外侧头、腓总神经均腐烂，自行离断，病理检查示肌肉筋膜组织呈慢性化脓性炎伴急性炎症反应，诊断为坏死性筋膜炎。
患者入院第7天，神志尚清楚，T39．5℃，P 100／min，尿量370ml／24h，行机械辅助呼吸FiO260%。实验室检查：血常规：Hb 9．8g／L；尿常规：尿糖（＋），尿酮体（－）；血生化：K＋4．3mmol／L，Na＋143mmol／L，Cl－104mmol／L，GPT 49U／L，GOT 75U／L，BUN61mg／dl，Cr 3mg／dl，胆红质7．5mg／dl，淀粉酶55U／L；血气分析：pH 7．35，PO27．1kPa（53．4mmHg），PCO27．6kPa（56．9mmHg），HCO－331．5nmol／L。
1．试分析患者是否存在MODS？为什么？
分析：是。MODS是指在严重创伤、感染等原发病发生24h后，同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。本患者原发病只有一个，即坏死性筋膜炎，并已出现明显呼吸功能和肾功能不全：人工通气状态下存在明显低氧和二氧化碳潴留；少尿，Cr值升高，因此符合MODS诊断标准。
2．对此类患者应如何作好安全护理？
分析：
（1）预防患者坠床；
（2）防止气管套管或气管插管脱出或自行拔出；
（3）防止各类动静脉导管的堵塞与滑出；
（4）观察身体各种引流管在位和引流情况，防止脱出。
3．患者是否需要进行透析疗法？
分析：不需要。
4．患者人工通气时是否行PEEP？为什么？
分析：患者低氧血症的原因可能为ARDS所致，因此需要与PEEP连用。目的在于：减轻气道和肺泡萎陷、增加功能残气量、改善肺顺应性、改善动脉氧合。
5．患者虽经积极抢救，仍于入院后14d因肺功能、肾功能、肝功能衰竭，并发DIC死亡。你认为对此类患者抢救成功的关键是什么？
分析：预防是对MODS最好的治疗，早期发现、早期诊断、早期治疗并积极采取多种措施治疗原发病，有效地支持即将衰竭的器官和保护相关器官，阻断MODS发病的序贯性过程为是预防MODS的关键。
思考与练习
1．简要叙述慢性心力衰竭的病理生理机制和急性心力衰竭时肺水肿的发生机制。
2．试综合运用血流动力学监测指标评价心功能。
3．急性呼吸窘迫综合征时血气分析和呼吸功能有哪些改变，机械通气的适应证和禁忌证有哪些，参数如何设置？
4．肾功能衰竭替代治疗的指征和方法有哪些？
5．肝功能衰竭临床如何早期发现肝性脑病，后期有哪些主要并发症，如何护理？
6．列出多器官功能障碍综合征的发病机制和早期预防措施。
7．多器官功能障碍综合征的诊断标准和各器官之间发生功能障碍的相互关系。
（班 雨）
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