心血管疾病与心理障碍

心血管疾病与心理障碍的关系早在我国古代就有人论及，如：“心之官则思”等，国外经典的精神病学教科书早在20世纪初就已经注意到惊恐发作与二尖瓣脱垂的关系。近年来，国外的很多横向和纵向研究都提示，心血管疾病可以引起和加重抑郁，而抑郁也可以诱发和加重心血管疾病，并对心血管疾病的预后有显著影响。精神疾病与心血管疾病的关系越来越受到重视，二者的关系如此密切，以致近年来国外创立了一门新的边缘学科，称为心脏心理学（psychocardiology）。这一学科包括精神疾病心血管系统的症状以及与心血管疾病的相互作用，包括伴随的与健康有关的行为改变。过去20年，心血管疾病中的心理社会问题和行为问题得到了广泛的关注。

1．心身性疾病与高血压病　最早被公认的一种心血管系统的心身疾病，是冠脉疾病以及脑血管疾病的主要危险因素，心理因素作为其部分致病因素得到了广泛关注，这些心理因素包括个体对外界压力的反应性、人格特质以及行为因素。既往的研究在机体对环境刺激的高生理反应性（对外界压力的反应性）方面已做了大量工作，尽管结论不一致，但找出了一些共性。较多的证据提示，某些个体在面对一系列应激源时，比一般人具有更敏感的血压反应性。这些应激源包括从实验室的人为制造的应激到社会应激（如种族歧视）等。然而，将正常状态的血压反应性与高血压相联系的证据目前尚不确定，但至少可以肯定的是，高血压患者的血压反应性可能会恶化病情或使疾病病程进展加速。对高血压患者人格特质的研究发现，顺从、愤怒的扭曲表达等人格特质与高血压的发病有关。针对个体对愤怒的应对方式的研究得到了较为一致的结论：即受压抑的愤怒表达和过分的愤怒表达与高血压发病有关。流行病学研究还发现，在不良环境下（受教育程度低下），采用积极应对方式的人容易患高血压。在高血压的治疗性干预方面，采用了不同的行为干预手段，包括生物反馈治疗、放松治疗以及心理治疗。一些研究者报道了成功的病例对照研究结果：采用24h连续动态检测血压的方法检测放松治疗和药物治疗对高血压的疗效，发现放松治疗加药物治疗优于单纯药物治疗。

2．心身性疾病与冠心病　关于心理社会因素在冠心病发病中的作用的研究主要集中在：①应激在冠心病发病中的作用；②冠心病与A型行为的关系。应激会导致自主神经－肾上腺髓质的警觉反应，引起儿茶酚胺的过度分泌。当躯体觉察到应激性事件后，肾上腺素大量分泌，进一步引起血压增高，心率和呼吸增快；神经－肌肉传导加速；糖原分解作用加速，血糖增高，动员脂肪；血流动力学发生改变以适应肌肉的活性，同时血液氧合作用增加，机体耗氧量增加；导致特异性β肾上腺能介导的心血管反应加强，引起心率加快，心肌收缩性增加，传导速率加快，短的动静脉分流增加。

显然，上述儿茶酚胺介导的心血管反应是冠心病的致病因素。对应激介导的心血管改变、心律失常以及心源性猝死的研究发现，这些因素与冠心病的病理生理密切相关。早期的研究集中在与本病暂时性相关的应激性生活经历方面，包括对曾经发生过心律失常和心源性猝死的患者自己描述的应激状态的研究，发现具有并发症危险（包括心律失常、猝死）的心脏手术患者存在明显的抑郁和焦虑情绪，并拒绝承认自身的焦虑或抑郁状态。

在对心理应激本身的研究方面，近年来运用对照的方法直接观察了不同的应激所导致的心血管效应。一项对心理应激与室性心律失常的关系研究发现，心算和回忆过去的应激性事件增加了大多数室性心律失常患者室性早搏的频率。另一项研究采用PET和核素心室造影的方法发现，在心理应激状态下，心脏灌注明显减少。在采用48hHolter监测冠心病患者发现由于心理应激介导的心肌改变，患者的心肌缺血与相应的致死性或非致死性应激事件的高发频率有关，与年龄、基线左室射血分数以及既往的心肌梗死病史无关。

目前与冠心病相关应激研究的热点集中在与急性境遇性应激有关的情绪状态上，例如，猝死与急性不良的生活事件的关系。一项研究发现，在因恶性心律失常接受抗心律失常治疗的患者中，21%存在情绪因素的扳机效应。此外，常见的心理－社会应激因素，包括工作疲劳、在面临缺乏社会支持的情况下遭遇生活事件，都会导致冠心病的危险性增加。

长期以来，对大多数与冠心病有关的心理社会因素和行为危险因素的研究集中在对A型行为的研究，A型行为的人表现为很强的攻击性，富于野心和竞争性，没有耐心，存在长期的时间紧迫感。其相应的语言和行为特征为：快速的躯体运动，面部和躯体肌肉紧张，手指紧握和牙关咬紧，语速很快，易怒。三项大规模的前瞻性研究发现，A型行为模式是冠心病的危险因素，而一旦已患冠心病，A型行为会增加其他心血管疾病的患病率。从20世纪80年代开始，人们对A型行为的兴趣开始下降。研究发现，相对于A型行为，患者的敌对态度在冠心病的发病中具有更重要的作用。A型行为并非所有冠心病的危险因素，然而敌对性与冠心病的关系却在各家研究中具有一致性，提示敌对性与冠心病具有病理生理学上的联系，冠心病患者表达的敌对和对抗似乎是A型行为与冠心病有关的一个亚型，在女性患者和中年男性患者中常见。在心脏病患者中还对A型行为的生理指标进行了研究，发现对于心血管系统而言，A型行为实际上属于某种类型的应激。研究发现，面对应激时，具有A型行为模式者表现大幅度的、发作性血压增高，心率增快，儿茶酚胺水平上升。而来自灵长类动物的研究显示，自主神经激活与动脉粥样硬化有关。提示心理状态与生理活性，以及相应的心血管疾病存在相互作用。一项对18个病例对照试验的荟萃分析表明，旨在减少A型行为的心理治疗可以改善冠心病的预后。1年随访表明，当A型行为减少后，冠心病的预后显著改善。Deanornish最近的一项研究发现，患者生活方式的改变（包括体育锻炼、危机应对以及小组治疗）可以促进血管再造，改善心脏病患者的预后。今后研究的方向是中枢和自主神经系统的功能紊乱在介导冠心病的患病和死亡中的作用。