心室重构与心血管疾病

心脏是一个“生物泵”，能随其工作负荷增加而产生解剖和组织上的变化，心室重构（ventricular remodeling）就是指心室由于心肌损伤（如病原微生物感染、缺血、缺氧、生长因子缺乏、氧自由基、压力负荷过高等）增加所产生的大小、形状和组织结构的变化过程。这一过程虽然病因各异，但所产生的病理生理过程相同，即左室进行性扩大和心脏收缩功能下降，最终导致心力衰竭和死亡。

急性心肌梗死（AMI）是诱发心室重构的重要病理刺激因素之一，其重构过程包括：①梗死扩展，这是梗死区重构的主要表现，也是AMI的早期重构特征，并被定义为梗死区域不成比例地急性扩张和变薄，而非再一次心肌坏死所致；其实质是指梗死区室壁局限性变薄、扩张和膨出。梗死扩展的组织学表现室心肌纤维束的侧向滑行和心肌细胞的被动拉长。②心肌肥厚，这是非梗死区重构的主要表现，也是AMI的晚期重构特征。它实际上始于AMI早期，几乎与梗死扩展同时发生，此后贯穿于左心室重构的全过程，是AMI恢复以后产生左心室扩大、收缩功能降低和心力衰竭的主要原因。心肌肥厚的病理特征为离心性肥厚或扩张性肥厚，即既有扩张，又有肥厚。心肌肥厚的组织学表现为心肌细胞肥大和心肌间质增生，而心肌扩张或拉长的机制也是由于心肌细胞的侧向滑行和心肌细胞本身增长所致。梗死扩张和非梗死区心肌肥厚一起产生了左室进行性扩大和收缩功能下降，这是AMI心室重构的直接结果和突出表现，心室扩大在AMI早期是由于梗死扩展和非梗死区离心性肥厚所致，而在AMI恢复后则主要是非梗死区离心性肥厚的结果。

在高血压病人中，随着病程的进展，心血管系统会发生一系列形态、结构和功能的改变，产生心室重构。传统的高血压病发病机制认为，高血压病人发生左室和阻力动脉肥大是对于血压升高的一种生理性适应，其目的是维持室壁或管壁张力正常，因此，肥大是平行性地发生于中心和外周循环中。但新近的研究结果对此观念提出了挑战，因为真性肥大（即增生）性生长实际上并不存在，即使是中、重度高血压，而人们发现的却是收缩装置的重新排列——重构。左室肥大作为左室重构的一种表现形式，是一个独立的危险因素。高血压诱发的左室重构包括结构上的重构和功能上的重构。①结构重构：主要表现为左室肥厚，这是心脏在慢性超负荷的压力、容量作用下发生的病理性改变。特征为左室内径增大和（或）室壁增厚，心脏重量增加，左室容积增大，房室连接部变厚，心肌劲度增加等。②功能重构：高血压引起左室肥厚时，由于结缔组织量的增加导致心肌顺应性降低，舒张功能逐渐遭受损害。以往的研究已发现，高血压的心脏损害发展进程中左室舒张功能的改变往往是最早发生。因此严重左室肥厚的病人可由于一般的快速心律失常如房颤等引起左室充盈不足、肺瘀血而出现严重的呼吸困难——即舒张性心力衰竭。又由于冠状动脉灌注不足，心肌缺血而使左室收缩功能降低、心性猝死、冠心病、心肌梗死、室性心律失常的发生率显著增高。此外，肥厚性心肌病和扩张性心肌病等也可以诱发心室的重构。

心肌重构是心室重构的基础，经典的理论认为心肌重构指心肌细胞肥大、间质细胞增殖和细胞间质纤维化。近年来的研究表明，多种心血管疾病都伴有细胞凋亡的发生，在缺血性心肌损伤、心肌肥厚和心衰的心脏中都有不同程度的细胞凋亡。因此，心肌重构被重新定义为心肌细胞肥大、间质细胞增殖、细胞间质改变和细胞凋亡共同作用的结果。心肌重构尽管包括生理情况下心脏的改变，但绝大数是指病理状况下，心肌受到不同程度的损伤，引起一系列神经内分泌和基因表达的改变，使得结构正常的心室发生从细胞到组织到大体的结构和形态的进行性和持续性的改变，即在病理始动因素撤除后，心脏结构和功能仍然逐步恶化。

在人们认识心肌重构机制的过程中，先后产生血流动力学、神经内分泌和神经内分泌-细胞因子3种学说。神经内分泌-细胞因子学说认为心肌受损后，有多种内源性的神经内分泌系统［肾素血管紧张素（RAS）系统、内皮素系统及交感神经系统等］和细胞因子的激活，使得肾上腺素、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、内皮素、肿瘤坏死因子（TNF）等在心力衰竭患者循环水平和组织水平均有升高。神经内分泌细胞因子系统长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成恶性循环。在神经内分泌激活介导的心肌重塑中，生物活性分子与心肌重构关系及其作用的分子机制是新近心肌重构形成机制的研究热点。