牙髓炎和根尖周炎

牙髓位于牙髓腔内，仅通过根尖孔与牙周组织相连，因此牙髓组织受到损伤后难以恢复，并易产生疼痛症状，须经专业治疗才能康复。

根尖周组织是指牙根尖部分周围的组织，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨，其病变表现及预后具有一定的特殊性。

引起牙髓病和根尖周病的因素主要包括细菌感染、物理刺激、化学刺激等，其中细菌感染是最主要的致病因素。

【临床表现】

1．可复性牙髓炎　当患牙受到酸、甜等化学刺激或冷、热等温度刺激时，立即出现短暂的疼痛反应，刺激去除后，疼痛立即缓解。无自发性疼痛。

2．不可复性牙髓炎　以急性牙髓炎和慢性牙髓炎最为常见。

（1）急性牙髓炎：主要症状是剧烈疼痛。其临床特点为发病急，疼痛剧烈。临床上绝大多数病例属于慢性牙髓炎的急性发作。

（2）慢性牙髓炎：一般不发生剧烈的自发性疼痛，有时可出现钝痛或阵发性隐痛。患者有长期冷、热刺激痛的病史及咬合不适感或轻度叩痛，且多数患者可自行定位患牙。

3．急性根尖周炎

（1）急性浆液性根尖周炎：主要症状为咬痛。患者因而不愿咀嚼进食。由于疼痛范围局限于牙根部，不引起放射痛，所以患者能够明确指出患牙。

（2）急性化脓性根尖周炎：根据脓液所聚集的部位不同，临床上分别表现为具有各自特点的根尖周脓肿、骨膜下脓肿和黏膜下脓肿3个阶段。

4．慢性根尖周炎　患者常无明显自觉症状，多因牙龈脓疱或咀嚼不适前来就诊。

【适应证】　根管治疗术适用于急慢性根尖周炎、急性牙周炎、牙髓坏死、修复前的准备、深龋去腐、意外穿髓等一切需要摘除牙髓或清除根管系统感染的牙齿，以保留整个患牙或牙根为目的。

【治疗原则】　牙髓病和根尖周病的治疗原则，首先是保存正常生理功能的牙髓，其次保留能够行使咀嚼功能的患牙。

【护理评估】

1．健康史　了解患者过去有无全身性疾病，如严重心血管疾病、糖尿病及造血系统疾病。

2．身体状况　评估患者目前的健康状况，如脉搏、呼吸、血压等生命体征是否正常。

3．辅助检查　牙髓活力测试、温度实验及叩诊有助于定位患牙和诊断牙髓的病变程度；X线检查可以帮助检查病变的位置和深度及各型根尖周病变的鉴别诊断。

4．心理因素　牙髓病和根尖周病患者往往可因剧烈疼痛产生烦躁、紧张情绪而不能积极配合治疗，因此要正确评估患者对牙髓病和根尖周病治疗的意义、治疗方法、了解预后程度，对治疗效果的要求及经济承受能力。

【护理要点及措施】

1．护理要点　包括全面评估患者，做好心理护理，疼痛的护理，炎症控制的护理，并发症的预防护理，做好健康指导。

2．护理措施　根管治疗术是目前治疗牙髓炎和根尖周病最有效的方法。

根管治疗的步骤：开髓―根管预备―根管消毒―根管充填。

（1）开髓、拔髓

①术前准备：安放好大小吸唾管、漱口杯，检查吸唾管道是否畅通，椅子是否可运行，气枪是否有气，器械盘是否消毒合格。

a．器械：治疗盘、快手机、钻针（裂、球钻）、15号根管挫和根管扩（完整）等。

b．物品：拔髓针、纸尖或棉捻、一次性注射器、加压注射器。

c．药品：FC、CP暂封材（牙胶或氧化锌丁香油），冲洗药液（3%过氧化氢、2%氯T钠、0．9%生理盐水），麻醉药，表面麻醉药。

②术中配合

a．接患者于诊室，介绍治疗医生，安排患者坐于牙椅上，系好胸巾，打开已备好的器械盘，戴口罩、手套，安放气枪头、快手机、钻针等。

b．调好位置，对好灯光，在医生告知患者准备注射麻醉药并询问有无过敏史时，护士应准备好一切麻醉用物。先将表面麻醉药棉棒递给医生，依次是碘酊消毒棉棒，再将安置好的注射麻醉药（正面向上，显露麻醉药名称、浓度、剂量于医生视野下，递给医生时在告之麻醉药名称，于患者胸前传递，手柄对着医生）递给医生。在注射时，嘱患者做深呼吸，尽量放松，如感到不适，及时告知医生，注意观察患者的面色、呼吸，安抚患者。

c．待麻醉药生效后，以吸唾器（大、小）协助医生开髓，医生揭开髓顶后，递给医生拔髓针，准备冲洗药液于一次性注射器中，针头折成钝角、15号根管锉、乙醇棉、若干棉球于治疗盘内。

d．神经拔除后，依次用过氧化氢、氯T钠、生理盐水冲洗，此时配合吸唾，医生放15号根管锉或扩于根管内，初步测量长度后，护士带患者拍摄X线牙片。X线牙片示长度可从后进行冲洗，配以吸唾、棉花或纱卷隔湿，嘱患者不能再闭上嘴。递给医生消毒后的干棉捻或纸尖，询问医生用何种药物封闭根管，备好浸有药液的小棉球于治疗盘中，调制好暂封材或烧好牙胶，封闭窝洞（或者CP球敞开）。

e．告知患者5～7d后复诊，复诊日期前最好不要用患侧吃东西，防止暂封物脱落。1～2d会有疼痛，备镇痛药，按时复诊（开放者3d后复诊）。

（2）根管预备：用机械方法除去管壁上的感染牙本质，对根管进行消毒。

①术前准备：安放好大小吸唾器、漱口杯，检查吸唾管是否畅通，椅子是否能运行，气枪是否有气，器械盘是否消毒合格。

a．器械：治疗盘、快手机、球钻等。

b．物品：拔髓针、15～40号根管锉和根管扩大器（检查是否完备）、棉捻或纸尖、一次注射器、尺子。

c．药品：FC、CP、暂时针、过氧化氢、氯亚明、生理盐水。

②术中配合

a．接患者于诊室牙椅上，询问上次治疗后情况，系好胸巾，打开器械盘，戴口罩、手套，安好气枪头、快手机、球钻。

b．调好椅位，对好灯光，医生用挖匙除去上次的填充物（或快手机、球钻，去除暂封物），准备拔髓针（取上次根管中所封棉捻）、15～40号根管扩和锉、乙醇棉、干棉球若干、尺子、冲洗物品放于器械盘中。

c．取出根管内的充填物后，进行冲洗，配以吸唾，在X线牙片示根管长度下对针管进行扩锉，从15～40号依次进行，协助医生测量长度。并将根管扩大器根管锉针量取同一长度。带扩锉完成后，再次冲洗根管，协助以吸唾。棉花隔湿，嘱患者不能再闭上嘴，递给医生纸尖或棉捻拭干根管，备好医生要用的药液的小棉球于器械盘内，调制暂封材封闭窝洞。

d．告知患者5～7d后复诊，尽量不要用患侧牙吃东西，术后会有些肿胀，属正常现象，可以配合口服消炎药、镇痛药，若疼痛剧烈难以忍受应及时复诊。

（3）根管充填

①术前准备：安放好大小吸唾器、漱口杯，检查吸唾管是否畅通，椅子是否能运行，气枪是否有气，器械盘是否符合消毒指标。

a．器械：治疗盘、专门挖匙、根管填充器、螺旋输送器、快慢手机、钻针。

b．物品：拔髓针、扩大器、棉捻、一次注射器、牙胶尖、乙醇灯、火柴。

c．药品：根充糊剂、冲洗液。

②术中配合

a．接患者于诊室牙椅上，询问上次治疗后情况。系好胸巾，打开器械盘，戴口罩、手套，安置气枪头，快慢手机。

b．调节好椅位，对好灯光，医生用挖匙除去上次的暂封物（或快手机、钻球去除），准备拔髓针（取上次根管充填物），根管扩和锉、酒精棉、若干棉球、尺子、冲洗物品、专用挖匙、根管充填器、螺旋输送器（安置于慢机上）安放于器械盘中。

c．取出根管内的充填物后，进行冲洗，配以吸唾，棉花隔湿，小吸辅助，递给医生棉捻或纸尖吸干根管。医生用根管锉或扩确定根管长度，选则相应牙胶尖，注意无菌操作。调制根充糊剂，协助医生用螺旋输送器将糊剂导入根管，递给医生切除多余部分。

d．X线牙片示根管充满后，调制磷酸锌水门汀垫底，备汞或树脂等永久性材料充填窝洞。

【健康教育】　告知患者此牙的治疗已全部完成，若要修复，转约修复医生；如不做修复，一定要告诉患者；随着神经的去除，牙齿会变得不再坚硬，吃东西要小心，不要吃太硬的食物，以免出现意外的崩裂，出现问题应及时复诊。