年轻恒牙慢性根尖周炎

慢性根尖周炎（chronic apical dontitis）是发生于根尖周组织的慢性炎症。其中，有的是根尖周围组织对根管内细菌、毒素等刺激的慢性炎症反应，或对根管内低度刺激的防御反应。

年轻恒牙慢性尖周炎的病变特点是纤维和肉芽组织的形成以及尖周组织的形态改变。其病变类型有慢性尖周肉芽肿、慢性尖周脓肿、慢性尖周囊肿和慢性尖周致密性骨炎等。

【临床特征】

1.慢性尖周炎多无自觉症状，有时感咀嚼不适，咬合无力。

2.患牙有深龋、牙发育异常或其他牙体硬组织破损，或有充填修复史，或有牙外伤史等。

3.患牙牙冠变色，失去光泽，叩诊时有轻微疼痛等。

4.有的患牙有瘘管。如有瘘管更易诊断，但应认真检查与患牙的关系。

瘘管的临床表现如下。

（1）瘘管口大多位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面，也有的位于舌、腭侧牙龈处，偶尔还可见瘘管口远离患牙。

（2）瘘管有时溢脓，有时闭合，当尖周脓液、渗液压力大时，闭合的瘘管可再度开放。

（3）有的患牙出现瘘管反复溢脓的现象与病史。

5.各类慢性尖周炎的临床表现。由于慢性尖周炎的病变类型不同，其临床表现不完全相同。

（1）尖周肉芽肿（perapical granulona）：尖周肉芽肿是根尖周组织受到来自根管内的轻微感染刺激后产生的一团炎性肉芽组织。

肉芽组织中有慢性炎症细胞浸润，主要是淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和少量中性粒细胞，此外还有成纤维细胞和增生的毛细血管，有的还有呈条状或网状增殖的上皮细胞。尖周肉芽肿周围常有纤维膜包绕并与牙周膜相连。

当儿童抵抗力较强时，尖周肉芽肿病变可维持较长时间，并保持相对稳定的状态。

（2）慢性尖周脓肿（chrumic periapical abscess）：慢性尖周脓肿又称慢性牙槽脓肿（chronic alveolar abscess），是局限于尖周区的慢性化脓性炎症，可以由尖周肉芽肿或尖周囊肿发展而来，也可由急性尖周脓肿转变而来。

慢性尖周脓肿中，除脓腔中心的坏死、液化组织外，脓腔壁为炎性纤维结缔组织或肉芽组织，组织中有密集的炎性细胞浸润，有的还有成纤维细胞和少许新生毛细血管。

慢性尖周脓肿的脓液有时可逐渐穿通骨壁和软组织而得到引流；当局部引流不畅，或机体抵抗力降低，病原毒力增强时，慢性尖周脓肿又可急性发作。通常，有瘘管的慢性尖周脓肿不易转为急性炎症，而无瘘管的慢性尖周脓肿较容易转为急性尖周脓肿。

（3）尖周囊肿（periapical cyst）：尖周囊肿是由上皮衬里充满液体，被肉芽组织包绕的尖周炎症。可以由肉芽肿发展而来，也可以由慢性尖周脓肿发展而来。

尖周囊肿分囊腔和囊壁，囊腔中充满浆液性、清澈透明或黄褐色囊液，液体中含变性、坏死和脱落的上皮细胞和渗出细胞。囊壁内层为上皮组织，成为囊腔的上皮衬里，外层为致密的纤维结缔组织，构成囊腔外壁，内外层之间为慢性炎症细胞浸润的肉芽组织层。

尖周囊肿生长缓慢，体积较小局限于牙槽骨内。①当囊液增多，囊肿逐渐增大引起周围骨质吸收，囊壁可达颌骨表面直接位于口腔黏膜下，检查时，可见患牙根尖部隆起，扪诊时富有弹性或乒乓球感；②当囊液增多，囊肿破溃时，可形成瘘管；③当囊肿过大时，增大的囊肿可压迫邻牙，使邻牙移位或使邻牙根吸收。

（4）尖周致密性骨炎：是尖周组织对来自牙髓或根管感染的长时间轻度刺激的炎症反应或防御反应。其临床表现为尖周的骨质增生，骨小梁密度增大，而且伴随有少量慢性炎性细胞浸润。

对于儿童年轻恒牙，由于根尖孔粗大，牙髓组织疏松，血液供应丰富，当牙髓发生炎症时，根尖周组织亦可表现骨质增生，骨小梁密度增大的慢性炎症反应，即慢性致密性骨炎。而当进行牙髓治疗之后，这种防御性的炎症反应即可消失（图6-7）。

图6-7　尖周致密性骨炎

A.根管消毒前；B 根管消毒中；C.根管消毒后

（5）不同类型慢性尖周炎X线片上的显示特点：①慢性尖周脓肿的X线片显示特征是尖周有边界不清的弥散性稀疏区。②尖周肉芽肿的X线片显示特征是根尖周有边界清楚的圆形或椭圆形骨质稀疏区。③尖周囊肿的X线片显示特征是根尖周有边界清楚、轮廓分明并有一条阻射白线的骨质透射区。这是由于缓慢生长的囊肿，周围骨质形成致密硬骨板包绕囊壁所致。④致密性骨炎的X线片显示特征是根尖周局限性的骨质密度增大的阻射影像。

（6）慢性根尖周炎病变类型的转变：由于病原刺激的强弱和机体抵抗力的变化，各型慢性根尖周炎之间可发生相互转变。①当机体抵抗力较强或病原刺激较弱时，尖周肉芽肿的肉芽组织内纤维成分增多，牙槽骨破坏吸收暂时停止或有所修复，病变区缩小。②当机体抵抗力减弱或病原刺激增强时，肉芽组织内纤维成分减少，炎症成分增多，中央部分变性坏死，化脓形成脓腔成为慢性尖周脓肿；或肉芽组织内的上皮团块液化，并有上皮细胞增殖覆于液化腔内，形成尖周囊肿。③当机体抵抗力增强或局部引流良好时，尖周脓肿内的肉芽组织增生，则转为尖周肉芽肿；若尖周脓肿的炎症缓解，上皮增殖也可发展为尖周囊肿。④当机体抵抗力降低，尖周囊肿增大，并继发感染可转变成尖周脓肿；尖周囊肿也可因周围的肉芽组织增生活跃，使囊腔消失成为尖周肉芽肿等。

慢性尖周炎的这3种病变方式，只有在彻底清除根管内感染物质，杜绝再感染的途径之后，才能消除炎症病变，修复根尖周组织。

【诊断要点】

1.年轻恒牙慢性尖周炎诊断的重要依据是X线片检查　例如，尖周囊肿的X线片显示患牙根尖有一圆形的、边界整齐的透射区，典型的表现是透射区周围有白线围绕。

但若尖周囊肿继发感染，其周围则无明显的白线影像，而且边界不一定整齐。

较大的尖周囊肿需与颌骨囊肿相鉴别。颌骨囊肿所涉及的牙根尖周膜腔是连续的，而且其硬板完整。

慢性根尖周炎各类病变的X线片都各有其显示的特征，但由于它们常处于病变的移行过程，即使借助于X线检查，亦不易准确区分其病变类型，尤其是当病变范围较小时更不易区分。较小的尖周囊肿和较小的尖周肉芽肿就难以区分。而且，尖周囊肿、尖周肉芽肿和慢性尖周脓肿都是采用相同的治疗方法，因此，临床诊治过程中并无必要准确区分上述3类病变，而统称为“慢性尖周炎”即可。

2.患牙的临床表现可作为诊断要点　例如，包括龋病、牙发育异常、牙外伤在内的牙体硬组织疾病，牙冠色泽，牙髓活力，患牙根尖处牙龈，或邻近、远离的牙龈窦道、皮肤窦道等。

对于儿童年轻恒牙，由于牙髓活力较强，常出现牙髓还有活力而同时又有牙龈、皮肤瘘管的情况。这种情况多见于第一恒磨牙龋源性的牙髓感染。

3.患牙病史可作为诊断参考依据　例如，患牙的外伤史、龋病充填史及牙髓治疗史等。有的甚至于活髓保存治疗后并无症状，但X线片显示尖周有病变或出现瘘管现象，则表明已转为慢性尖周炎症。

在患牙的治疗过程中，若见到根管内溢出稀薄透明的渗出液时，应疑为尖周囊肿的囊液；若见到根管内溢出脓液或血性脓液时，应疑为尖周脓肿的脓液。治疗时的仔细观察可使诊断更为明确。

【治疗原则】 因为恒牙萌出后2～3年牙根才达到应有长度，3～5年根尖才发育完成。年轻恒牙牙髓一旦发生严重病变或牙髓坏死，牙根则停止发育。因此，年轻恒牙牙髓坏死，或牙髓坏死并发根尖周病的治疗原则是采用促使根尖继续发育或根端闭合的治疗方法，即根尖诱导成形术（apexification）。

根尖诱导成形术是在遵循根管治疗原则的基础上，通过清除根管内的坏死组织和感染物质，加强根管消毒，并经根管内药物诱导，使根尖继续形成，缩小根尖孔，封闭根端的治疗。