年轻恒牙急性根尖周炎

急性根尖周炎（acute apical dontitis）是发生于尖周组织的急性炎症。早期，根尖周膜内血管充血、扩张、血浆渗出、组织水肿和少量急性炎性细胞浸润，为浆液性炎症。随后，炎症继续发展，血浆和炎细胞渗出增多，组织水肿明显，血管破裂出血，甚至组织破坏溶解、化脓或脓液积聚，为化脓性炎症或尖周脓肿。

年轻恒牙急性根尖周炎大多数也是慢性尖周炎急性发作。因为，尖周炎绝大多数是由牙髓病而来，而牙髓病大多数是慢性炎症过程。虽然尖周组织对来自牙髓病的不断刺激有较强的防御和修复能力，但在这些刺激的不断作用下，尖周组织可呈现慢性炎症，而当炎症引流不畅，或机体抵抗力较差时，即可导致炎症的急性发作。

【临床特征】 主要临床表现是自发性疼痛，咬合痛，患牙局部软组织或颌面部肿胀。

1.急性尖周炎

（1）初期咬合时，感觉患牙与对颌牙先接触，有伸长感或浮出感，不舒适或轻度疼痛；此时，咬紧患牙疼痛可暂时缓解，这是因为咬合压力可将尖周膜血管中充血的血液挤压出去。

（2）随着炎症继续发展，尖周膜内血液淤积，渗出增多，咬合时可使疼痛加重，患牙的伸长感、浮出感更为明显，而且出现范围局限的，能明确指出患牙部位的持续性疼痛。

（3）检查时，患牙轻度松动，叩诊会引起剧烈疼痛，根尖部牙龈充血、肿胀、触压痛。

（4）牙髓已坏死的患牙牙冠变色失去光泽，温度试验、电活力试验均无反应。

（5）患牙有深龋、牙体发育异常，或有外伤史等。

2.急性化脓性尖周炎

（1）有剧烈的持续的自发性跳痛。

（2）患牙有明显叩痛、触痛、不能咬合，根尖部牙龈红肿并有触压痛。

（3）相应面颊部软组织呈反应性水肿，所属淋巴结增大、触痛。

（4）全身感觉不适，体温稍升高。

（5）当积累在尖周组织的脓液得到合适的引流，疼痛和肿胀可迅速缓解或消退。

（6）当根尖周化脓性炎症向着牙槽骨内扩散，脓液经骨髓腔并穿破致密的骨密质硬板停留于骨膜下时为骨膜下脓肿。

（7）当脓液穿破骨膜达黏膜下或皮下软组织时，为黏膜下脓肿。

此时疼痛明显减轻，但肿胀仍很明显，且显波动。如未及时治疗或切开引流，则可自行破溃溢脓，形成龈瘘或皮瘘，急性炎症转为慢性炎症，全身症状缓解。

脓液是穿过颊侧骨壁或舌（腭）侧骨壁，取决根尖的位置或根尖与骨密度板的关系。通常，唇、颊侧骨壁较薄，脓液多穿过颊侧骨壁在口腔前庭形成黏膜下脓肿，破溃后形成龈瘘。若当脓液积聚于皮下形成皮下脓肿，破溃后形成皮瘘。例如，儿童下颌前牙的尖周脓肿可穿破颏部皮肤形成颏瘘；下颌磨牙的尖周脓肿可穿过颊侧骨壁和颊侧皮肤形成颊瘘；穿过颌下部皮肤形成颌下皮瘘等。

尖周脓肿穿过牙槽骨形成骨膜下脓肿、黏膜下脓肿的全过程又称为急性牙槽脓肿（acute alveolar abscess）。自尖周炎症开始到形成黏膜下或皮下脓肿需3～5d。

积聚在尖周组织的脓液如果未通过治疗建立引流，则可向周围组织排溢。急性尖周脓肿的脓液排脓途径有：①脓液通过根尖孔流入根管和髓室内。年轻恒牙根尖孔大，根管腔粗，脓液若能顺利通过根尖孔经髓腔排出，是对组织损伤最小的途径，也是较常见的排脓途径。②脓液破坏牙周膜，经牙周间隙，由龈沟排出。年轻恒牙牙周组织疏松，脓液也易由龈沟排出。若脓液从龈沟排出，则可加剧患牙松动。③脓液穿过颊侧或舌（腭）侧牙槽骨和骨膜，从黏膜或皮肤排出。此类排脓途径经常伴发颌面部软组织的反应性水肿，症状较重。

如系上颌前牙，可引起起上唇肿胀；下颌切牙可引起下唇或颏部肿胀；下颌后牙可引起颊部下方和（或）颌下部肿胀等。

当脓液经黏膜或皮肤排出后，所有症状均随之减轻而逐渐消退，并于相应部位形成瘘管。

龈瘘管：是尖周脓肿的脓液穿过牙槽骨和黏膜在口腔内形成的瘘管（图6-5）。

皮肤瘘管：是尖周脓肿的脓液穿过牙槽骨与皮肤在颌面部皮肤形成的瘘管（图6-6）。瘘管形成后，脓液或炎性渗出物得到引流，此时急性炎症转为慢性炎症。

【诊断要点】

1.依据患牙的疼痛性质、持续时间、能否定位、有无伸长感和咬合痛等临床表现。

2.依据患牙是否受伤或治疗，有无牙体缺损或折裂，有无龋洞或修复等病史，牙髓有无活力，牙冠色泽是否改变；患牙对探诊、叩诊触诊的反应；局部黏膜有无充血、水肿和瘘管；颌面部有无肿胀、局部淋巴结是否肿痛等体征。

图6-5　左上中切牙外伤后出现尖周炎症并牙龈瘘管

图6-6　左下第一磨牙尖周炎致皮瘘

3.年轻恒牙的急性尖周炎过程中，炎症性质不同，所表现的临床症状与体征不完全相同，例如，根尖脓肿阶段的持续性跳痛可与浆液性尖周炎区别；骨膜下脓肿时，疼痛更为剧烈，根尖红肿和叩痛明显，且伴有全身症状；黏膜下脓肿时疼痛有所减轻，但黏膜下肿胀明显。

4.由于年轻恒牙牙髓活力较强，常见到牙冠色泽未变，牙髓还有活力而出现牙龈或颌面部肿胀的情况。

5.急性根尖周炎时，X线片显示不出根尖部的明显变化。而慢性根尖周炎急性发作时，X线片可显示出根尖部有不同程度的牙槽骨破坏形成的透影区。

【治疗原则】

1.开放根管建立有效引流　应用快速牙钻开髓，开髓的位置、大小和移行根管的方向一致，使根管器械能顺利进入根管。清除髓室和根管内坏死组织，开放髓腔（包括髓室和根管），使根尖周的炎性渗出物或脓液通过髓腔引流。开髓清洗后，可置一碘酊棉球于髓室内，以免食物堵塞髓腔影响引流。

经髓腔引流数日，急性炎症消退后可采用消除根尖周炎症并可促使根尖形成或根端闭合的根尖诱导成形术进行治疗。

2.切开脓肿排脓　已形成黏膜下脓肿者，除建立髓腔引流外，还需在口腔内的肿胀部位局部切开排脓。也可酌情先局部切开脓肿引流。

3.抗菌药物的全身治疗　通常采用口服或注射途径给予抗生素类药物，加速炎症的消退。

【注意事项】

1.在建立髓腔引流时务必开髓揭尽髓室顶并使根管通畅，清除髓室和根管内的坏死组织与感染物质，以达到根管引流的目的。

2.未形成骨膜或黏膜下脓肿者勿施局部切开排脓。