直肠和生殖器评估

【学习目标】

1.知道男性、女性生殖器评估的内容、方法及意义。

2.能运用所学知识对患者进行生殖器及肛门的检查并判断其阳性指征。

3.具备移情理念，注意保护被评估者的隐私，尊重患者。

【预习案例】

案例4-7：患者，男，39岁。两周前因粪便干燥，排便后自觉肛门疼痛并伴有少量鲜血。以后，每当排便后就觉肛门疼痛，刀割样，持续约两小时，粪便干燥，2～3日一次。查体：后侧肛管全层裂开形成溃疡，边缘整齐，未作指检。

试分析：

1.该患者排便后出现肛门疼痛的原因是什么？

2.该患者主要的护理诊断是什么？

肛门、直肠和生殖器评估是身体评估不可忽略的一部分。对有指征的评估对象应向其说明检查目的及重要性，简要介绍检查方法，以解除心理顾虑，取得配合。

一、肛门、直肠评估

评估对象的体位对肛门、直肠的检查很重要，若体位不当可能引起疼痛或遗漏病情，因此检查时，应根据评估对象身体情况和检查要求，选择合适的体位。常用体位有以下几种。

1.膝胸位　该体位能使肛门部显露清楚，是肛门和直肠检查的最常用体位。评估对象双膝屈曲跪伏于检查台上，肘关节和胸部紧贴台面，臀部抬高。此体位适用于前列腺、精囊及乙状结肠镜检查等，但不能持久，故病重或年老体弱者不宜采用。

2.左侧卧位　评估对象臀部靠近检查台右侧，左腿伸直，右腿屈曲，检查者位于评估对象背后进行检查。此体位适用于肛门直肠小手术或病重、年老体弱患者。

3.仰卧位或截石位　评估对象仰卧，臀部垫高，两腿屈曲、抬高并外展，充分暴露肛门。此体位适用于重症体弱患者、膀胱直肠窝检查及直肠双合诊。

4.蹲位　评估对象下蹲作排便姿势，用力增加腹压。此体位适用于检查直肠脱垂、内痔及直肠下段息肉等。

5.弯腰扶椅位　评估对象向前弯腰，至少达90°，双手扶椅，暴露臀部及肛门。此体位适用于门诊检查。

肛门、直肠的检查应在光线充足处进行，动作宜轻柔。另外，由于该检查涉及评估对象的隐私，故还应注意做好适当保护。检查方法以视诊和触诊为主，辅以内镜检查。

（一）视诊

首先应观察肛门周围皮肤颜色及皱褶，正常其颜色较深，皱褶呈放射状。观察肛周皮肤有无增厚，有无粪便、脓血、黏液、皮疹、肛裂、外痔、肿块及瘘管外口等，以便判断病变性质。然后嘱评估对象取蹲位作排便姿势或让评估对象用力屏气，检查者用示指和中指将其臀裂轻轻分开，使肛门外翻，观察有无内痔、息肉及直肠脱垂等情况。

（二）触诊

包括肛门指诊或直肠指诊。它是一种简便易行而又有效的检查方法。许多肛门直肠疾病通过指诊就可早期发现，如80%直肠癌可在直肠指诊时被发现，也能及时发现肛裂、肛管的炎症反应、肛瘘的走行、直肠息肉及直肠周围的疾病，另外还有助于检查阑尾炎、前列腺与精囊、子宫与输卵管病变等盆腔疾病。

检查时要求评估对象保持肌肉松弛，避免肛门括约肌紧张。检查者右手戴橡皮手套或指套，示指涂以液状石蜡、肥皂液或凡士林等润滑剂，以指腹轻轻按摩肛门外口，让评估对象做深呼吸，再缓慢插入肛门及直肠内进行检查。插入直肠后，有顺序的上下左右全面检查，注意有无触痛、黏膜是否光滑，有无包块、狭窄或波动感。示指抽出后，观察指套上有无黏液、脓血等分泌物，必要时送检。

经肛门、直肠视诊和触诊可发现以下一些异常改变。

1.肛门外伤与感染　肛门有创口或瘢痕，见于外伤与术后；肛门周围有红肿、压痛及波动感，见于肛门周围脓肿。

2.痔（hemorrhoid）　是肛门和直肠下部静脉丛淤血扩张形成的静脉团。临床上分为内痔、外痔和混合痔。内痔位于齿状线上方，表面被直肠黏膜所覆盖，患者排便时常有便血并有痔块脱出于肛门外，视诊于肛门内口可见紫红色柔软包块；外痔位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，患者常有疼痛感，视诊于肛门外口可见紫红色柔软包块；混合痔位于齿状线上下，表面为肛管皮肤和直肠黏膜所覆盖，兼有内、外痔的特点。

3.肛裂（anal fissure）　是肛管齿状线以下深达皮肤全层的狭长裂口，可伴有梭形或椭圆形多发溃疡。患者于排便时疼痛剧烈，便后可缓解，再次排便时又发生疼痛，排出的粪便表面或便纸上可有少量鲜血。检查时肛门括约肌高度紧张呈挛缩状，肛门触痛明显。

4.直肠脱垂（proctoptosis）　嘱评估对象取蹲位，用力屏气。若在肛门外看到紫红色、圆形、光滑的肿物且黏膜皱襞呈“放射状”，且直肠指诊时能感到其肛管括约肌收缩无力，此为直肠部分脱垂（即直肠黏膜脱垂）；若看到的膨出部分呈椭圆形块状物，表面有“同心环”皱襞，且指诊时发现肛门口扩大并感到肛管括约肌松弛无力，此为直肠完全脱垂（即直肠壁全层脱垂）。

5.其他　直肠指诊在内口处有轻度压痛，可扪及硬结样内口及索样瘘管者见于肛瘘；触到表面凹凸不平、质地坚硬的肿块可考虑直肠癌；触及柔软、表面光滑、有弹性、有或无蒂、活动的球形肿物多为直肠息肉；指诊后指套上带有黏液、脓液或血液，说明有炎症或组织破坏。

二、男性生殖器评估

男性生殖器检查时一般先检查外生殖器，后检查内生殖器。检查方法有视诊和触诊。其检查内容包括：

（一）阴茎

视诊时注意阴茎有无型态异常，如有无偏斜或屈曲畸形，以及包皮、阴茎头和阴茎颈、尿道口等情况。触诊时注意海绵体及尿道有无硬结和压痛。

1.阴茎大小和型态　成人阴茎过小（婴儿型）多见于垂体或性腺功能不全；儿童阴茎过大（成人型）多见于促性腺激素过早分泌（真性性早熟）和睾丸间质细胞瘤（假性性早熟）。

2.包皮　包皮是随年龄增长逐渐退缩的，包皮口逐渐扩大。婴幼儿期包皮较长，包住整个阴茎头，包皮口也小。3岁后90%小儿的包皮能翻转。成人当阴茎松弛时，包皮不应掩盖尿道口，上翻后可退到冠状沟，露出阴茎头。包皮长过阴茎头但上翻后能露出尿道外口和阴茎头，称为包皮过长（redundant prepuce），易引起炎症、包皮嵌顿，甚至阴茎癌；若包皮上翻后不能露出阴茎头，则称为包茎（phimosis），可由先天性包皮口狭窄、外伤或炎症后粘连引起。

3.阴茎头和阴茎颈　正常阴茎头红润光滑，无红肿和结节。检查时应注意阴茎头有无充血、水肿、糜烂、溃疡、肿块等，包皮过长者应将其包皮翻开进行检查。如看到或触到硬结，伴有暗红色溃疡、易出血，或呈菜花状、表面覆有灰白色坏死组织、有腐臭味，可能是阴茎癌。阴茎颈处若有单个椭圆形硬质溃疡，称为下疳，可见于梅毒。

4.尿道外口　正常尿道外口呈竖鱼口形，黏膜红润，无分泌物。尿道外口狭窄见于先天性畸形或炎症引起的粘连；尿道外口发红、附有分泌物并沿尿道有压痛者，见于尿道炎；尿道开口于阴茎腹面者，见于尿道下裂。

（二）阴囊

检查时评估对象取站立位，充分暴露下身。检查方法主要有视诊和触诊。检查时注意观察阴囊皮肤是否粗糙，有无颜色改变，有无渗出、糜烂、皮疹及水肿等。触诊时检查者双手拇指置于阴囊前面，其余四指置于阴囊后面进行检查。

1.睾丸（testicle）　正常者两侧各一，呈椭圆形，质地光滑柔韧。触诊时应两侧对比，注意其大小、形状、硬度、有无触痛及缺如等。

（1）睾丸增大：一侧睾丸肿大、质硬或伴结节，可见于睾丸肿瘤；睾丸急性肿大，并有明显触压痛，可见于睾丸外伤或急性睾丸炎、流行腮腺炎、淋病等炎症。

（2）睾丸过小：多由先天性因素和内分泌异常所致，如肥胖性生殖无能症。

（3）睾丸萎缩：可由外伤后遗症、流行性腮腺炎及精索静脉曲张所致。

（4）睾丸缺如：可为单侧或双侧，常见于性染色体数目异常所致的先天性无睾症。若在阴囊内未触及睾丸，还应仔细检查同侧的阴茎根部、腹股沟管、会阴部或腹腔等处，如果在上述部位触及较正常小而柔软的睾丸，则为隐睾。

2.附睾　呈新月形，紧贴睾丸上端和后缘略偏外侧。急性附睾炎时，附睾肿痛；慢性附睾炎时，触诊能摸到结节，稍有压痛。附睾结核时，附睾肿胀，可触到结节状硬块，但一般无挤压痛，与周围组织粘连并伴输精管增粗且呈串珠状。

3.精索（varicosity）　位于附睾上方，呈柔软的圆索状结构，正常无压痛。若局部皮肤红肿且有挤压痛，可见于急性精索炎；若局部呈串珠样状，可见于输精管结核；若触及蚯蚓状柔软的团块，且团块于站立位或增加腹压时明显，平卧位时消失，则见于精索静脉曲张。

4.其他异常改变　阴囊皮肤青紫、增厚、皱褶变浅或消失，见于阴囊皮下淤血或血肿；阴囊皮肤肿胀发亮，达到透明程度，称阴囊水肿，见于全身性水肿，也可由炎症，过敏反应、下腔静脉阻塞等引起；阴囊皮肤粗厚、明显下垂，皱褶变宽变浅、色淡，见于丝虫病（象皮肿）；阴囊单侧或双侧肿大，触之有囊性感，可回纳至腹腔，但咳嗽或腹压增高时又降至阴囊者，见于阴囊疝。

（三）前列腺和精囊

正常成人前列腺（prostate）呈栗子大小，中等硬度，有弹性，能触及中间沟，表面光滑，无结节和压痛。评估对象取膝胸位、左侧卧位或站立弯腰体位，检查前排空膀胱，用直肠指诊进行检查。老年人的良性前列腺肥大时，触诊可见前列腺肿大、中间沟消失、表面平滑、质韧、无压痛和粘连；急性前列腺炎时，前列腺肿大并有明显压痛；前列腺癌时，前列腺肿大、表面凹凸不平、质硬。

正常精囊柔软、光滑，通过直肠指诊一般不能触及。前列腺炎症或积脓累及精囊时，可触及精囊呈条索状肿胀并有压痛；前列腺结核累及精囊时，可触及精囊表面呈结节状；前列腺癌累及精囊时，可触及不规则硬结。

三、女性生殖器评估

一般女性不做常规生殖器检查，如病情需要应由妇科医生协助进行检查（见《妇产科护理》）。

小　结

肛门与直肠检查　体位：肘膝位、左侧卧位、蹲位、仰卧位或截石位→方法：视诊：注意观察肛门周围是否有脓血、黏液、溃疡、肛裂、外痔、瘘管口或脓肿等→触诊：先检查肛门及括约肌的紧张度，再查肛管及直肠内壁，注意有无压痛及黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。注意常见异常改变→男性生殖器检查：外生殖器及内生殖器视诊和触诊的方法及常见异常发现。

考点导航

A1

1.对诊断梅毒有重要价值的是（　　）。

A.阴茎头有暗红色溃疡　　　　　　B.阴茎头菜花样改变

C.阴茎颈处单个椭圆形质硬溃疡　　D.阴茎淡红色小丘疹融合成乳头状突起

E.以上都是

2.应考虑为尖锐湿疣的是（　　）。

A.阴茎颈有硬结　　　　B.阴茎头有单个椭圆形质硬溃疡

C.阴茎头有暗红色溃疡　D.阴茎头有菜花样改变

E.阴茎淡红色小丘疹融合成乳头状突起

3.适用于评估前列腺的体位是（　　）。

A.左侧卧位　　B.仰卧位　　C.截石位

D.蹲位　　　　E.肘膝位

4.直肠指检可能是直肠癌的特征是（　　）。

A.触及坚硬、凹凸不平的包块　　B.触诊时剧烈疼痛

C.柔软、光滑而有弹性的包块　　D.触痛伴有波动感

E.以上都是