身体评估的方法及注意事项

【学习目标】

1.知道身体评估的基本方法以及异常表现的临床意义，熟悉各种评估方法的注意事项和要求。

2.能正确运用身体评估的方法对护理对象进行评估操作。

3.培养学生良好的医德医风，以及认真、严谨的工作态度。

【预习案例】

案例4-1：张某某，女，29岁，农民，高中文化。因反复劳力性心悸，气短5年，再发加重2周入院。体格检查：T 37℃，P 120次/min，R 20次/min，Bp 120/78mmHg。端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，气管居中，双下肺可闻小水泡音，心尖搏动左移位，心界向左扩大，HR130次/min，心律不齐，S1增强，P2亢进、分裂，心尖部闻及中度舒张期递增隆隆样杂音，胸骨左缘4、5肋间闻及2/6级收缩期杂音。右肋下2cm可触及肝，双下肢轻度凹陷性水肿。

试分析：

1.护士采用了哪些方法对患者进行身体评估？

2.在对患者进行身体评估的各项检查时应注意哪些？

身体评估一般于采集健康史结束后进行，其目的是为了进一步支持和验证问诊中所获得的有临床意义的症状，发现患者所存在的体征及对治疗和护理的反应，为确认护理诊断提供客观依据。

小贴士

身体评估的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。

要熟练掌握和运用这些方法，必须反复练习和实践，并与基础医学知识和其他相关知识结合，才能使收集的资料更精确和更有价值。在身体评估时应注意以下几点。

（1）评估者应举止端庄、态度和蔼、操作轻柔。应向评估对象说明评估的目的，以取得其合作。

（2）评估的环境应具有私密性，光线柔和，室温适宜、安静舒适。

（3）评估者应站在病人右侧，一般以右手进行评估。身体评估过程中要做到细致、准确、全面、重点突出、操作规范。

（4）评估应按一定顺序进行。通常先观察一般状况，然后依次评估头、颈、胸、腹、脊柱、四肢及神经系统，由前到后，左右对比，以避免不必要的重复或遗漏。必要时进行生殖器、肛门和直肠的评估。

（5）应根据病情变化随时复查，以及时发现新的体征，不断补充和修正评估结果，调整和完善护理措施。

一、视　诊

视诊（inspection）是用视觉观察评估对象全身及局部状态的评估方法，是身体评估的第一步。全身一般状态及全身和局部的外部表现均可通过视诊观察到。全身一般状态如年龄、性别、发育、营养、面容、表情、体位、步态等，局部状态如皮肤、黏膜、舌苔、头颅大小、胸廓、腹形、骨骼、关节外形等均可通过视诊进行评估。

视诊时光线应柔和、无色。评估对象应充分暴露被检部位，必要时显露对侧相应部位，以资对比。

小贴士

视诊最好在自然光线下进行，夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和发绀，苍白和皮疹也不易看清楚。侧面来的光线对观察搏动或肿物的轮廓很有帮助。

视诊可通过评估者的眼睛直接进行观察，也可以利用某些仪器进行观察，如眼底、鼓膜、胃肠道黏膜等分别需要借助眼底镜、耳镜、内镜帮助检查。

视诊方法简便易行，适用范围广，可提供重要的评估资料，但必须有丰富的医学知识和临床经验，并通过深入、细致的观察，才能发现有重要意义的临床征象。

二、触　诊

触诊（palpation）是通过手的触觉来感知评估对象身体某部位有无异常的评估方法。通过触诊可以明确视诊所不能明确的异常征象，如皮肤温度和湿度、震颤、波动感、摩擦感以及包块的部位、大小、轮廓、移动度、硬度、压痛等。手的不同部位对触觉的敏感度不同，其中以指腹和掌指关节的掌面皮肤最为敏感，触诊时多用这两个部位。手背对于温度较为敏感。

触诊适用于全身各部位检查，在腹部评估中尤为重要。

（一）触诊方法

由于触诊目的不同而施加的压力轻重不同，据此可分为浅部触诊和深部触诊。

（1）浅部触诊将手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。触诊的深度为1～2cm，主要用于评估浅表器官或包块等的状态，如浅部的动脉、静脉、神经、精索等。浅部触诊一般不引起评估对象的痛苦。

（2）深部触诊用单手或双手重叠，由浅入深，逐步施加压力，以达深部（图4-1-1）。深部触诊可触及的深度常在2cm以上，有时可达4～5cm，主要用于察觉腹部病变或脏器的情况。根据检查目的和手法的不同，可分为：深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法和冲击触诊法。

1）深部滑行触诊法：检查时嘱评估对象微张口呼吸，使腹壁放松，以并拢的第二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，并在其上作上、下、左、右滑动触摸。

2）双手触诊法：将左手置于被检查脏器或包块后面，并将被检查部位推向右手方向，使左手既起到固定作用，又将被检查的脏器或包块推向更接近体表的部位以利于右手触诊，多用于肝、脾、肾及腹部肿块的触诊。

3）深压触诊法：以拇指或中间并拢的2～3个手指逐渐深压，以探测腹腔深处病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。检查反跳痛时，则是在深压的基础上迅速将手抬起，询问评估对象有无疼痛加剧或观察面部是否出现痛苦表情。

4）冲击触诊法：评估时，右手并拢的食、中、环三个手指取70°～90°角，置于腹壁相应的部位，做数次急速而较有力的冲击动作（图4-1-2），在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉。这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。因急速冲击可使腹水在脏器表面暂移去，脏器随之浮起，故指端易于触及肿大的肝、脾或腹腔包块。冲击触诊会使患者感到不适，操作时应避免用力过猛。

图4-1-1　深部触诊示意图

图4-1-2　冲击触诊示意图

（二）触诊注意事项

（1）触诊前应向评估对象解释触诊的目的及可能造成的不适，以免引起不必要的紧张或害怕。

（2）评估者与评估对象均应采取舒适体位。如检查腹部时，评估者应立于评估对象的右侧，面向评估对象，评估对象取仰卧位，双手置于身体两侧，双腿稍屈，以使腹肌放松；检查肝、脾或肾脏时可取侧卧位。

（3）触诊的手要温暖、干燥，触诊时应从健侧开始，渐及疑有病变处。深部触诊要由浅入深，并指导评估对象做好配合动作。

（4）检查下腹部时，应嘱评估对象排空膀胱，有时须排除粪便。

三、叩　诊

叩诊（percussion）是通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点判别被检查部位脏器状态的评估方法。叩诊多用于确定被检查部位组织或器官的位置、大小、形状及密度，如确定肺下界、心界大小、腹水的有无及量、子宫及膀胱有无胀大等。

（一）叩诊方法

由于叩诊的目的不同，应采取不同的叩诊手法，常用的叩诊方法有以下两种：

1.间接叩诊法　是临床运用最多的叩诊方法，常用于胸部及腹部的检查。叩诊时评估者以左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其他手指稍抬起，勿与体表接触。右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击左手中指第二指节前端。叩诊时应以腕关节的活动带动叩指，避免肘关节及肩关节参加活动。叩击力量要均匀，叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后立即抬起，每次连续叩2～3下，不明确时可再叩2～3下（图4-1-3）。

图4-1-3　间接叩诊法示意图

2.直接叩诊法　主要适用于胸部或腹部病变范围较大时的叩诊，如胸膜粘连增厚、大量胸腔积液或腹水等。直接叩诊法是评估者用右手中间3个手指掌面直接拍击被检查部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。用叩诊锤直接叩击被检查部位，观察有无疼痛反应也属于直接叩诊。

（二）叩诊音

叩诊音即被叩击部位产生的音响。由于被叩诊部位的组织、器官的密度、弹性、含气量及其与体表的距离不同，叩击时产生的音响强弱、音调高低及持续时间也不相同。

小贴士

根据音响的强弱、频率等的不同将叩诊音分为清音、浊音、实音、鼓音和过清音五种。

（1）清音是一种音调较低，音响较强，震动持续时间较长的叩诊音。为正常肺部的叩诊音。

（2）浊音与清音相比，是一种音调较高，强度较弱，震动持续时间较短的叩诊音。正常情况下，产生于被含气脏器边缘覆盖的实质脏器，如被肺边缘覆盖的心脏左缘或肝上部。病理状态下，可见于肺部炎症所致的肺组织含气量减少时，如肺炎、肺不张。

（3）实音是一种音调更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音。正常情况下，在叩击未被含气组织覆盖的实质脏器时产生，如心脏无肺组织遮盖的区域、肝、脾等。病理状态下，可见于大量胸腔积液或肺实变等。

（4）鼓音是一种较清音的音响更强，震动持续时间较长的叩诊音。在叩击含有大量气体的空腔脏器时产生，如正常的胃泡区、腹部。病理状态下，可见于肺内空洞、气胸或气腹等。

（5）过清音是一种介于鼓音与清音之间的叩诊音，与清音相比音调较低，音响较强。临床上主要见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。

（三）叩诊注意事项

（1）保持周围环境安静，以免噪音干扰对叩诊音的辨别。

（2）充分暴露被检查部位，放松肌肉，并注意对称部位的比较。

（3）根据叩诊部位的不同，选择叩诊方法和体位。如叩诊胸部可取坐位或卧位，叩诊腹部则常取仰卧位。

（4）叩诊时除注意辨别叩诊音的变化外，还要注意指下震动感的差异。一个部位每次只需连续叩击2－3下，如未能获得明确印象，可再连续叩击2－3下。叩击力量要均匀适中，使产生的声响一致，才能正确判断叩诊音的变化。叩击力量的轻重应视不同的评估部位、病变组织的性质、范围大小或位置深浅等具体情况而定。

四、听　诊

听诊（auscultation）是评估者用耳或借助听诊器听取病人身体各部发出的声音进行评估的方法。广义的听诊包括听评估对象发出的语音、咳嗽、呃逆、嗳气、呼吸、肠鸣、关节活动音、呻吟、呼叫等任何声音，这些声音均可为评估提供有价值的线索。狭义的听诊则指借助听诊器或直接用耳经评估对象体表听取体内或有关部位所发出的声音。听诊是身体评估方法中的难点与重点。

听诊器由耳件、体件及软管3部分组成。体件常用的有膜型和钟型两种。膜型体件适于听取高调声音，钟型体件适于听取低调声音（图4-1-4）。

图4-1-4　听诊器模式图

（一）听诊方法

根据使用听诊器与否可将听诊方法分为直接听诊法和间接听诊法。

1.直接听诊法　为用耳直接贴附在评估对象体表进行听诊的方法。因此法听得的体内声音微弱，对病变的定位也不准确，目前仅在某些特殊或紧急情况下使用。

2.间接听诊法　是用听诊器进行听诊的方法。此法方便，可在任何体位时使用，并能减少外界杂音的干扰，对听诊部位的声音有一定的放大作用。间接听诊法使用范围广，除可用于心脏、肺部、腹部听诊外，还可听取血管音、皮下气肿音、关节活动音、骨摩擦音等。

（二）听诊注意事项

（1）环境要安静、温暖、避风，以免外界声音的干扰及寒冷时肌束震颤产生附加音，影响听诊效果。

（2）听诊前应检查听诊器耳件方向是否正确，软管及硬管管腔是否通畅。

（3）根据病情采取适当体位，使肌肉放松。

（4）放置听诊器的体件时要紧贴被检查部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。

（5）听诊时注意力要集中，听呼吸音时要排除心音的干扰，听心音时要排除呼吸音的干扰。

五、嗅　诊

嗅诊（smelling）是用嗅觉来辨别发自评估对象的各种气味的一种评估方法。这些气味多来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物、脓液或血液等。嗅诊时，评估者用手将发自评估对象的气味轻轻扇向自己的鼻部，仔细辨别气味的特点和性质，为临床护理提供有价值的线索。

1.汗液　正常汗液无强烈的刺激性气味。酸性汗味见于长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药者；狐臭味见于腋臭者；脚臭味见于脚癣伴有感染者。

2.痰液　正常痰液无特殊气味。痰呈血腥味见于大量咯血者，痰恶臭见于厌氧菌感染。

3.呕吐物　单纯胃内容物略带酸味。呕吐物呈酸臭味提示食物在胃内滞留时间过久；呕吐物呈粪臭味见于幽门梗阻或腹膜炎。

4.呼气　浓烈的酒味见于酒后；大蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病。

5.脓液　有恶臭者提示有气性坏疽的可能。

6.粪便　粪便带有腐败性臭味见于消化不良；腥臭味见于细菌性痢疾。

7.尿液　尿液带有浓烈的氨味见于膀胱炎，因尿液在膀胱内被细菌发酵所致。

小　结

身体评估的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。

视诊是用视觉观察评估对象全身及局部状态的评估方法。有时仅凭视诊就能明确存在的健康问题，并做出对被评估者健康状况的初步判断。

触诊是通过手的触觉来感知评估对象身体某部位有无异常的评估方法，以腹部检查多用。根据检查目的和手法的不同，可分为：浅部触诊法、深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法和冲击触诊法。

叩诊是通过手指叩击或手掌拍击被检查部位，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点判别被检查部位脏器状态的评估方法，常用于心、肺和腹部的叩诊。叩诊音分为清音、浊音、实音、鼓音和过清音五种。

听诊是用耳或借助听诊器听取身体各部发出的声音进行评估的方法，以心脏检查多用。

嗅诊是通过用嗅觉来辨别发自评估对象的各种气味的一种评估方法。

考点导航

A1

1.大量腹水病人检查肝脾宜采用（　　）。

A.深部滑行触诊法　　B.双手触诊法　　C.深压触诊法　　D.冲击触诊法

2.气胸出现的病理性叩诊音为（　　）。

A.清音　　B.鼓音　　C.过清音　　D.浊音

3.检查腹部有无压痛、反跳痛，宜采用（　　）。

A.深部滑行触诊法　　B.双手触诊法　　C.深压触诊法　　D.冲击触诊法

4.肺气肿时出现的病理性叩诊音为（　　）。

A.清音　　B.鼓音　　C.过清音　　D.浊音

5.叩诊浊音，见于（　　）。

A.肺气肿　　B.气胸　　C.肺空洞　　D.肺炎

6.检查腹壁紧张度，宜采用（　　）。

A.双手触诊法　　B.深部滑行触诊法　　C.冲击触诊法　　D.浅表触诊法

7.正常人体基本叩诊音不包括（　　）。

A清音　　B.鼓音　　C.过清音　　D.浊音