口腔综合治疗计划的制定

经过全面的检查和对口腔治疗影响因素的评估，医生可以详细列出与牙体、牙髓、牙周及其他口腔组织相关的疾病的诊断，并对这些疾病治疗的影响因素及预期效果有了较充分的认识。医生可以以此为基础，开始制定系统的综合治疗方案。对口腔健康状况良好，所需治疗不复杂，经济支付能力较强，且对口腔治疗无恐惧心理的患者，治疗计划制定的过程相对简单，一般在获得知情同意后能很快着手进行治疗。但在很多情况下，患者可能有多种口腔疾病并存，需要制定较为复杂的综合治疗计划，完成治疗所需的时间也较长。

正如前文中所提到的，同一口腔疾病可能会有不同的治疗方法供选择。很多情况下，最理想的治疗方法也许会由于社会心理等因素的影响而难于被患者接受，最终的治疗方案往往是经过与患者充分协商后形成的一个医师和患者均能接受的折衷方案。治疗方案的制定的过程包括：①确定治疗目标；②制定阶段性的治疗计划；③形成医患共识，鉴署知情同意书。

（一）确定治疗目标

1. 患者认识的差异　口腔的健康状态可以有很多层次，人们对“口腔健康”概念的认识可有很大的个体差异，因而不同患者所期待的治疗目标也可能有很大的差别。一些人可能认为只要无疼痛和不适感即可，缺一些牙齿并不是大问题，若不能吃硬韧的食物，可以吃经过进一步加工的软食品。有些人则要求能正常咀嚼各种食物，以充分享受进食的乐趣，而牙齿的排列、外观和颜色并不重要。当然更多的人会认为除了没有疾病，功能正常之外，牙列完整美观才能是真正的口腔健康。这种对口腔健康的不同认识决定人们对口腔治疗的效果有不同的期待。因此充分与患者交流，明确治疗目标是制定成功治疗计划的重要过程。在这一过程中，我们首先应该认识到医师所认识的理想治疗目标可能与患者所期待的目标有较大的差异。医师应客观充分地了解患者的治疗目标，而不应盲目地将自己认定的治疗目标强加于患者。但在有些情况下，患者所要求的治疗目标并不合理或不切实际。如有的患者会因少数几颗牙齿需反复就诊或治疗效果不满意而失去耐心，提出把所有牙齿拔掉并安装全口义齿的要求。反之，也会有患者坚决要求医师通过保守治疗来保留没有治愈希望的牙周病患牙，或要求以牙周病患牙为基牙进行固定修复等。这种情况下医师应向患者详细解释病情及各种治疗方法的预期效果，使患者充分理解各种方案的利弊。必要时应坚持职业道德原则，不应因患者的要求而提供错误的治疗。

2. 了解患者期望　新患者就诊时医生应该从疾病、功能和美观三个层次向患者提问以了解其近、远期的治疗目标。应注意向患者提出的问题不应是诱导性的，而是开放性的（即不能用“是”或“不是”来回答的问题）。如“目前你的牙齿或口腔有什么问题需要解决？”“哪一部位痛？请描述一下疼痛的特点”等问题可以帮助医师了解患者目前的口腔疾病状况，并建立一个近期治疗目标——消除疾病，解除痛苦。“你现在吃哪类食物会受到影响？”或“咀嚼硬韧食物时有什么不适感觉？”这些可以帮助医生了解患者眼下的口腔功能状态及其对口腔功能的期待目标。“你的牙齿对你来说有多重要？”“你觉得你牙齿的外观及颜色如何？”等问题有助于了解患者对口腔健康的认识水平，有助于制定远期治疗目标。对患者期待的近远期治疗目标有一定了解后，我就可以着手制定具体的治疗计划，来满足患者在不同层次上的要求了。

3. 医师能力的差异　除了患者因素，如疾病的诊断、精神心理状态、经济支付能力、全身健康状况及口腔卫生习惯等，可影响治疗目标外，口腔医师的因素（知识和技能等）也有可能影响某些治疗方法的具体实施。如有些通科口腔医师可能没有经过后牙根管治疗或种植外科手术的训练，或缺乏这方面的临床经验。这种情况下正确的做法是将患者及时转诊至有能力的专科诊所，而不应因本人技术水平的限制而拔除本可能通过根管治疗保留的患牙。或因本人不会做种植牙手术而只推荐常规义齿治疗。

（二）目标治疗计划

对于一个复杂病例，应该首先确定最后的治疗目标，在此基础上制定局部的或阶段性的治疗计划。牙列存在错畸形、缺损等情况时，理论的治疗终点应是恢复完整、正常的牙列，这一目标可能通过不同的治疗手段（正畸、种植修复、固定修复、可摘修复等）达到。由于患者全身健康状况、经济条件、时间等条件的限制，这一目标可能要分阶段完成。有时，患者可能选择仅仅解除急性症状，而不采取进一步的治疗措施。但无论如何，不可以无计划地开展治疗，因为许多治疗技术会造成不可逆的结果。

1. “终极的”治疗计划（ultimate treatment plan）　指医师从自己专业知识判断，不考虑患者态度、全身健康状况、经济支付能力、时间跨度等条件限制，制定的“理论性”计划。例如，为了实现全牙列固定咬合重建，在缺牙区进行口腔种植，必要时可能采用上颌窦提升、植骨等技术。

2. “理想的” 治疗计划（ideal treatment plan）　指医师在适当考虑患者态度、全身健康状况、经济支付能力、时间跨度等个体特点提出的计划，能够达到较好的恢复功能、改善外观和维护口腔健康效果。

3. “现实的” 治疗计划（realistic treatment plan）　又称为“替代的治疗计划（alternative treatment plan）”，是指医师在根据患者主客观条件限制，特别是其对于口腔治疗的态度，撤除或推迟“理想治疗计划”中的一些项目，使之更容易实现，但效果也可能打折扣。

4. 个别牙齿在目标治疗计划确定后的不同处置　在许多情况下，对于某个患牙的治疗措施在不同的目标治疗计划中是有区别的。例如一个邻缺隙的龋坏残冠，如果医师与患者商定最终用固定义齿修复缺隙，可能需要采用完善的牙体修复（有时还须牙髓根管治疗）使之成为可靠的基牙。如果患者因经济原因只能选择可摘修复，而该患牙又不是处于卡环固位体布局的关键位置，就可能采取较简单的拔牙处置。

（三）阶段性的治疗计划

口腔治疗的主要目的是消除疼痛预防和控制口腔疾病，恢复重建口腔功能及改善美观等。口腔通科治疗的计划也可根据这些治疗目标来分期：①急症期；②疾病预防控制期；③功能及美观修复期；④口腔健康维持期。

1. 急症期的治疗计划　急症期的治疗主要针对患者的主诉症状。如疼痛、肿胀及牙齿创伤等。该期最常用的治疗手段是拔牙、开髓及去髓术，切开引流等手术治疗加以镇痛和抗感染等药物治疗。许多新患者就诊时都有一个自己主观感觉上应即刻解决的口腔问题。及时、满意地解决患者的主诉症状往往是建立良好医患关系的基础。如果患者的主诉涉及急性细菌感染如牙髓炎、根尖周炎、牙槽脓肿、牙周脓肿及冠周炎等，则针对主诉牙的治疗无疑应排在治疗顺序中的第一位。但在有些情况下提供患者就诊的主要原因可能不是炎症感染，而是与缺失牙有关的美容或功能问题。这种情况下患者所关心的主要问题可能与口腔医师建议的治疗方案存在冲突。最典型的例子是活动期牙周病患者牙齿缺失后要求尽快进行固定义齿修复。这种情况下医师应耐心向患者解释牙周病的治疗对修复治疗成功的意义。只有先控制牙周病，固定修复体才可能有一个牢固的根基，修复治疗的效果才能使患者满意。

2. 疾病预防控制期的治疗计划　疾病预防控制期的治疗主要是针对龋病、牙周病及其并发症所采取的预防及控制措施。该期的首要内容是对患者进行有效的口腔卫生指导，包括如何选择和使用牙刷和牙膏，如何使用牙线及其他牙间隙清洁用具，含氟及含杀菌药物的牙膏及漱口液的选择和应用。要求患者定期复诊（每6个月为一个周期），强调每年2次专业牙周洁治的重要性等。

（1）定期的专业洁治：这是改善和保证口腔健康的一项关键措施，口腔医师应不遗余力地向患者灌输每年2次定期洁牙的概念，及其在预防口腔疾病过程中的重要性。由于我国大部分人群尚未养成这一习惯，患者就诊时往往会有较多的菌斑、牙结石及牙龈炎症的体征。医生应该意意识到，在有牙龈炎和大量牙结石的状态下洁治时，牙龈出血较多，疼痛较明显，洁治后也很可能会有一段时间对冷热敏感。伴有牙周炎的患者在洁治后牙龈的炎症会逐渐消失，肿胀逐渐消退，牙龈质地恢复正常。牙龈组织的消炎、消肿可能会造成“牙缝变大” “牙根暴露”及“牙齿（冠）变长”等假象。出血、疼痛、冷热敏感及“牙缝变大”等现象往往会使缺乏口腔健康知识的人认为“洗牙”会造成牙齿和牙龈的损伤，从而会拒绝定期进行专业洁治，并因此失去维持口腔健康的机会。故对长期未经专业洁治，且牙结石较多，牙龈炎症明显或有牙周炎者，一定要在洁牙治疗前向患者解释清楚：①只在有牙龈炎症存在时，洁牙才会伴有较明显的出血或不适。随着炎症的消退，下次复诊洗牙时出血和不适感会明显减轻或消失。必要时可采用局部麻醉措施以减轻患者的焦虑和不适。②牙菌斑和牙结石去除后，牙龈的肿胀会消退，牙间隙会因而显得相对较明显，并造成“牙缝变大”的错觉。“牙缝变大”说明肿胀已消退，是我们所期待的治疗效果。③将覆盖在牙周病牙牙根表面的牙结石去除且牙龈肿胀消退后，治疗前被牙结石和肿胀牙龈覆盖的牙颈部会暴露于口腔环境，并因此出现牙齿的敏感症状。使用含高浓度氟（5000ppm）的牙膏或其他脱敏治疗可以有效减轻或控制这一症状。

完成口腔卫生指导和专业洁治后，疾病预防控制期的治疗进入其中心内容，即龋病和牙周病及其并发症控制和治疗。

（2）龋病的控制和治疗：对患有多发龋的患者，应首先评估其龋病致病因素，如不良口腔卫生习惯、高糖饮食、口腔干燥症及高变异链球菌等，并针对这些致病因素采取相应的有效治疗措施，是控制龋病发生发展的基础。接下来应在局部麻醉下，去除所有患牙龋坏部分的腐质，以决定每个患牙的可修复性，对不可修复的患牙应及时拔除。对可修复的患牙可用暂时修复体（如丁香油氧化锌）充填。如果不可能在一次就诊内用永久性充填体修复所有龋坏牙，去除腐质后用氧化锌暂时充填，是多发龋患者治疗过程中龋病控制的重要步骤。这一步骤可有效地去除和隔离致病菌，中止龋病的进展过程，使临床医师可以较从容地逐个修复众多的龋坏牙。根据牙齿的破坏程度、位置及患者的意愿，可以选择复合树脂、银汞和玻璃离子树脂的直接充填，也可以选择间接技术，如陶瓷或金属嵌体，或全冠来修复牙体组织。

（3）牙周病的控制和治疗：除了口腔卫生指导和专业洁治外，局部麻醉下的深刮和根面平整（scaling and root planning）是控制牙周病的基本治疗。深刮治疗的目标除应全面彻底去除牙根表面的菌斑、牙结石及感染的牙骨质外，还应彻底刮除牙周袋内的炎性肉芽组织，必要时应行全牙周袋的药物置入治疗。若有不良充填或修复体（如有悬突的银汞或树脂充填体、边缘过于深入龈下的全冠，及已经出现继发龋的修复体等）存在时，应给予及时去除或更换。

另外值得注意的是牙周病的常见影响因素如糖尿病及吸烟等。有效控制糖尿病可以改善牙周病的治疗效果。对难以戒烟的患者应说明吸烟与牙周病的关系，并鼓励患者早日戒烟，以利于牙周病的治疗。

（4）龋病及牙周病并发症的控制和治疗：包括牙髓炎或根尖周炎患牙的根管治疗。但在根管治疗前需对患牙的“可修复性”做出判断。若患牙破坏较大且难以修复时，则应考虑拔牙后种植义齿修复。患牙周脓肿且明显松动、无望保留的患牙应及时拔除。对牙周源性的逆行性牙髓炎患牙，则应在根管治疗的同时进行牙周病的治疗。

3. 功能及美观修复期的治疗计划　龋齿和牙周炎得到有效控制后，口腔治疗进入以改善功能和美观为目的的最后阶段。在进行义齿修复、咬合关系重建或牙齿美容治疗前，应首先对患者的牙周健康状况有一个全面的评价，必要时应通过进一步的手术治疗来改善牙周健康。虽然彻底的深刮和牙面平整术加抗菌治疗可以有效地控制炎症反应，但在牙周袋较深的病例，仅靠这一牙周治疗手段并不能全面地使牙周袋的探诊深度恢复到期望的3mm以下。对牙周袋较深的部位应行翻瓣手术，在直视下彻底清除牙根表面的菌斑和结石，及牙周袋深部的炎症性肉芽组织，并采取措施促进牙周组织在牙根表面的再附着。必要时还应进行植骨及骨引导再生的治疗来修复牙槽骨的缺损。对牙龈萎缩、附着龈缺失、唇颊系带过长或牙龈增生等影响修复治疗或美容效果的牙周问题，也应考虑在这一阶段进行手术治疗。对因牙周病造成的缺失牙进行种植治疗前，应对牙槽骨的骨量（高度和宽度）进行评价测量，必要时进行牙槽骨加宽加高术。上颌后牙的种植义齿，常常需要行上颌窦提升植骨术。

单个或多个缺失牙的修复方法很多。具体应根据口腔卫生状况、经济能力、精神心理及全身健康等因素来选择针对特定患者的适当治疗方案。在与患者讨论修复治疗方案时患者常会提出与这期效果和预后有关的问题，例如某种修复体可以使用多少年等。虽然我们可以根据现有的临床研究结果告诉患者某种修复体的平均远期成功率（如固定桥的10年成功率可达90%，种植修复体的10年成功率可超过90%，或活动义齿的5年成功率大概是50%等），但一定要强调与患者相关的因素，如口腔卫生习惯及全身健康状况等，对修复体远期成功率的影响。对不能坚持刷牙并使用牙线，或不能定期复诊和专业洁牙的患者，任何修复体的远期成功率都很低。长期大量吸烟或未加控制的糖尿病等也可造成某些修复治疗的失败。

根据患者的需要，功能及美观修复期的治疗还可包括正畸治疗、调治疗、正颌外科治疗，以及牙齿美白、贴面等美容治病等。

4. 口腔健康维持期的治疗计划　经过疾病控制及功能修复等一系列治疗达到预期的治病目标后，患者还会面临口腔疾病复发的问题。龋病和牙周病的共同根源是牙菌斑，如果不能及时有效地去除牙面上积累的牙菌斑，则龋病和牙周病的复发是难以避免的。这就要求口腔医师能根据患者的具体情况制定一个口腔健康维持方案。

（1）复诊周期：这一方案的基本内容是定期口腔检查和定期专业洁治，周期应视患者的口腔健康状况和潜在致病因素而定。一般来说，每6个月复查并洁治的常规周期可以满足多数患者的需求。牙周病患者的复诊周期应明显缩短。接受过深刮及牙根平整术或其他牙周手术的患者，应至少每3个月复诊一次以接受牙周维持治疗（periodontal maintenance therapy），包括洁治、选择性的深刮及牙周袋内施药等。

（2）复诊内容：常规复诊的内容应包括更新病史，询问患者的全身健康状况是否有变化，对有糖尿病、高血压和心脑血管病史的患者应详细了解其目前用药及疾病控制情况。应详细询问患者是否有任何与口腔疾病相关的不适症状。由于随着时间的推移患者可以改变对自己口腔健康状况的认识，并提高对功能和美容方面的要求。有些患者可能因经济支付能力等各种原因在功能修复期未接受医师所推荐的治疗计划（如固定桥、种植义齿或正畸治疗等），但在复诊时患者很可能已经有条件和愿望接受这些治疗建议。故在每次复诊时医师均应与患者讨论继续实施这些未完成治疗的可行性。

临床检查的内容应包括记录生命体征如血压和脉搏检查，头颈、面部检查，口腔软组织、牙周及牙齿牙列的检查。建议在进行口腔检查时采用一个固定的顺序，以免遗漏检查内容。首先应检查口腔黏膜，尤其注意是否有颜色质地异常，有无新生物及癌前病变的表现。其次应进行牙周病的检查，牙周筛查记录法（periodontal screening and recording， PSR）是排除牙周病存在的常用快速检查法。若六段PSR中有两段的得分超过3分，则应做全面的牙周检查和记录。最后应进行牙齿和牙列的检查，尤其应注意新龋和继发龋及非龋病性牙体病变如酸蚀症等。

（3）复诊中的X线检查：健康维持阶段定期口腔检查的一个重要内容是X线检查。X线检查的内容和频率已在本章有关口腔检查的内容中讨论过（第61～63页）。值得指出的是许多复诊患者会对X线检查的必要性提出疑问。“我现在没有任何不适，有必要花钱照这些片子吗？”也有患者以不愿接受不必要的X线辐射为由而拒绝接受X线检查。这种情况下口腔医师应耐心向患者解释这些X线检查的重要性。因口腔疾病的漏诊所造成的痛苦和花费要比一张根尖片大很多。现代X线机（尤其是数字化线光机）的辐射量很小，一张牙片的辐射剂量只相当于1h左右的背景日光辐射。故口腔X线检查对成年人的健康不会造成实质性的损害。如果经耐心细致的解释后患者仍坚决拒绝接受必要的X线检查，口腔医师则应详细记录谈话过程，并请患者签字认可承担由此所导致的疾病漏诊的责任。

检查诊断步骤结束后，医师应根据结果提出相应的治疗建议。多数复诊的患者可能不需要任何治疗，进行手术洁牙后可进入下一个复诊周期。有些患者则可能需要重新进入疾病控制或功能及美观修复期来完成必要的治疗，以进一步改善口腔健康状况。