在问诊、检查、诊断和与患者的交流之后，开始着手进行治疗之前，应该已经有一个医患双方认可的治疗计划，并且形成书面文件。
美国的法律要求在进行口腔治疗前一定要获得患者的知情同意（informed consent），以示充分尊重患者的自主权。国内医疗机构也已认识到这一步骤的重要性，系统性的知情同意书在不断完善中。
1. 知情同意的基本原则 主要有以下三条。
（1）患者必须获得足够的相关信息，如疾病的诊断、治疗选择、各种治疗方法的风险及受益程度、花费及远期效果等，以做到充分知情。
（2）患者必须在知情的基础上完全自主地决定接受或拒绝治疗，医师的诱导和胁迫是不能接受的。
（3）患者必须有自主做出决定的能力，未成年人、有智力障碍及精神病患者属于无自主决定能力的人群。因药物或毒品影响而神志不清者也会暂时失去自主决定能力。医师应负责对患者的自主决定能力做出判断，对无此能力者应由患者的法定监护人完成知情同意的过程。
2. 知情同意的过程 患者的理解能力参差不齐，且大多数患者因缺乏专业知识而不懂口腔专业术语，因而在知情同意的过程中口腔医师必须使用浅显易懂的语言，保证患者真正理解相关的信息。一般说来，知情同意过程中所使用的语言应等同或低于六年级小学生的语文理解水平。知情同意不应只是一个一次性事件，不应以医患双方签字而告终，而应是一个持续的过程，需要医师与患者之间不断地交流，以确保患者了解自己的病情和治疗进展。
3. 知情同意书的内容
（1）口腔疾病的诊断：医师应用简明的语言总结临床、X线及实验室等各项检查结果及由此得出的各项诊断。无论是简单的龋洞，还是复杂的牙髓-牙周联合疾病，患者都应对相关病情有较清楚的了解。由于目前的诊断手段尚不完美，初始的诊断在有些情况下有可能不太准确。在疾病的诊断尚不确定时，医师应在治疗开始前向患者说明，并解释因诊断的改变所可能造成的治疗计划的变化。例如，既定计划是对深龋患牙做银汞充填，但医师可能会在治疗过程中发现龋坏的范围超出预计，且已累及了牙髓。这一患牙的治疗计划也因而从简单的银汞充填改变为根管治疗加全冠修复。这两种治疗的收费可能会相差10倍，且远期效果有很大差别。在这种情况下，如果医师在治疗前已经解释了龋病治疗范围的不确定性，并向患者说明了牙髓和根管治疗的可能性，则当治疗方案需要作相应改变时，患者会较易理解和接受。否则患者会很难接受治疗计划的这种突然改变，并可能由此产生医疗纠纷。
（2）推荐患者接受的治疗计划及相关费用：通科口腔医师一般应根据各项检查结果设计一个最佳的治疗方案，并向患者详细解释所需的治疗步骤、可能达到的近远期效果及所需花费的时间价格等。医师应向患者解释为什么所推荐的治疗方案是“最佳”的？并鼓励患者提出问题并给予详细回答。在介绍治疗方案和预期结果时，应注意客观公正地遵守循证医学的原则，避免夸大其辞，否则患者可能对治疗效果产生不切实际的期望。不利于维持长期互信的医患关系。
（3）其他可行的治疗计划及相关费用：除了上面推荐的最佳治疗计划外，绝大多数情况下还有其他的可行治疗计划可供患者选择用来达到治疗目标。患者可能因经济原因或心理因素等不愿接受医师提供的“最佳”治疗方案，如患者可能拒绝根管治疗而选择拔牙或拒绝固定义齿而选择活动义齿等。值得强调的是，医师有责任把所有可行的治疗计划都介绍给患者供其选择，其中包括医师本人没有能力提供的治疗方法。如有些通科口腔医师不提供根管治疗或种植义齿修复等服务，但若患者的病情适合于这些治疗时，医师仍应将其介绍给患者。并在必要时将患者转诊至能提供这类服务的医师处。
（4）各种治疗的风险和并发症：口腔医学不同于慎密的纯科学，与口腔治疗效果相关的不确定或未知因素很多，因而没有任何医师可以担保某种治疗方法可以万无一失地绝对成功。任何一种口腔临床治疗技术都有风险，如任何口腔外科手术都有一定的并发症，根管治疗有一定的失败率，复合树脂粘接修复体有可能脱落，全冠治疗后可能因继发牙髓病变需要做根管治疗，陶瓷修复体可能折裂、崩瓷等。口腔医师有责任将于某一治疗相关的风险向患者解释清楚，使患者能在充分知情的情况下权衡治疗的收益和风险程度，并最终决定是否接受治疗。值得指出的是，有些并发症的发生率很高，有些则很低，还有些是很难预料到的。口腔医师有责任将“理性范围的风险”（reasonable risk）向患者说明，而对发生率极低或难以预料的风险则可忽略。例如，下颌阻生智齿拔除手术前医师应向患者说明术中下牙槽神经损伤的可能性及其后果，由于这种神经损伤造成的局部麻木和感觉异常可能是永久性的，有些无症状的选择性手术患者可能因此而选择放弃手术治疗，患者的这种选择是可以理解的。同时，虽然下齿槽神经麻醉时针头刺入神经干可能造成类似的神经损伤，但其发生率极低，因此没有必要在每次下颌阻滞麻醉前都向患者说明由注射可造成下牙槽神经或舌神经损伤的并发症，因为任何一个有理性的人（reasonable person）都不会因这种微小的潜在风险而拒绝或放弃治疗。
（5）患者若拒绝治疗的后果或风险：即所谓的“知情拒绝（informed refusal）”。医师应向患者说明如不采取所推荐的治疗会有什么风险？由于牙周病通常没有明显的疼痛，且牙周治疗的费用一般较高，我们在临床上经常会遇到拒绝接受牙周手术治疗的患者。医师应向患者说明牙周病进展的可能及由此造成的后果，如感染、牙齿松动甚至脱落等。对拒绝根管治疗的患者应说明感染扩散、疼痛及拔牙后修复所面临的问题等。
（6）医患双方签字认可：患者在知情同意书上签字之前，医师应确认患者已对疾病的诊断、治疗步骤和费用、及各种治疗的风险和并发症等有了充分的了解。患者应该有充裕的时间向医师提问并讨论其所关心的问题，如并发症的发生率、治疗的远期效果等。必要时应允许患者将治疗计划带回家与家人商讨。需要特别指出的是，知情同意书的签署只能表明医患双方就诊断和治疗的相关问题进行了交流，其本身具有的法律约束力是有限的。患者签字同意治疗并不意味着医师对将来可能发生的并发症不负任何责任。也不意味着患者必须完成相关的治疗步骤，患者有随时中断治疗的自主权。
（任延方 韩 科）
附：典型的通科口腔治疗知情同意书
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