心脏大血管损伤

心脏大血管损伤是临床危重急症。常见于战时火器伤，如枪伤、弹片伤等。在平时多见于交通事故、工伤或各种意外事故，如刀、剪、匕首等所致的开放性胸部伤。前胸的闭合伤，如挤压及坠落等都可发生心脏挫伤或心脏破裂。

【诊断要点】

1.心脏挫伤　有胸外伤（多为钝器伤）或腹部挤压伤史。可伴有胸壁软组织、肋骨、胸骨及脊椎骨折。多数有心前区疼痛，类似心绞痛。可有心律失常如心房颤动、室性心动过速及传导阻滞等。可伴有室间隔穿孔、冠状静脉瘘及心脏瓣膜损伤。伤后可出现相应的心脏杂音及不同程度休克或心功能不全。

（1）心电图可呈类似心包炎的ST－T改变。

（2）由于心包渗液或心包腔积血，X线心影可普遍增大。

（3）可伴有心脏压塞及血气胸。

（4）实验室检查，血清天门冬氨酸氨基转移酶及乳酸脱氢酶可升高，血沉增快。

（5）放射性核素示踪扫描，可对心肌损伤区定位。

2.心脏穿透伤　多有胸部枪弹或刺伤史。在心脏周围胸壁上可见刺伤道。伤后立即呈现失血性休克，血液进入胸腔可出现血胸征。心脏出血积存心包腔内，可出现急性或慢性心脏压塞综合征，血压下降，脉搏细速，心音弱远及颈静脉怒张等。

（1）X线检查心影增宽，有时心包腔内可见液平，透视下心脏搏动减弱。

（2）异物存留于心脏，X线检查时可见随心跳而搏动异物影。

（3）心电图示心肌损伤波形。

3.大血管损伤　有胸部挤压或刀刺伤史。胸背部疼痛，可有呼吸困难。伴有不同程度的休克。可伴有血氧胸及胸壁损伤。

（1）胸主动脉破裂时，X线示纵隔阴影增宽或进行性扩大。外伤性胸主动脉瘤，X线示沿胸主动脉的搏动性包块。

（2）外伤性胸主动脉瘤可通过二维超声心动图检查及胸主动脉造影来确诊。

【抢救与治疗】

1.现场抢救措施　氧气吸入，卧床休息。建立静脉通道输血、输液。有心脏压塞，可做紧急心包穿刺减压，以缓解症状。若出现心搏骤停，立即行心肺复苏术（见有关章节）。如系开放性外伤，应立即封闭为闭合性伤口。创造条件尽快送医院抢救。

2.院内救治

（1）心脏挫伤

①卧床休息，吸氧。

②心衰者应予强心、利尿药。

③应用营养心肌药物，如肌苷、含镁极化液及三磷酸腺苷等。

④伴有心包积液或积血时应做心包穿刺。

⑤合并瓣膜破裂及室间隔穿孔等，应在体外循环下行手术修补。

（2）心脏穿透伤

①持续供氧，并做好气管内插管准备。

②放置1至2条粗的静脉穿刺针，以供输血及输液。

③抽血做血常规、血型、出血时间和凝血时间检查。

④迅速从静脉输入林格液或5%葡萄糖液，接着输入同型血，必要时输O型血或自体输血。

⑤放置胸腔闭式引流管，排出胸腔内积气或积血。

⑥有心脏压塞征及持续低血压者，经剑突旁做心包穿刺减压，以缓解症状。

⑦若出现心搏骤停，立即做开胸止血及心肺复苏。

⑧在进行上述抢救措施同时应紧急施行手术，可经左前外侧剖胸径路。有心脏压塞者，切开心包吸净积血，仔细检查心脏受伤的部位，可用带小垫片的缝线缝合止血。若有瓣膜或室间隔损伤者，应分期在体外循环下行手术修补。

（3）大血管损伤

①外伤性胸主动脉瘤若较小，可动态观察，若在短时间内增大，应行手术治疗。

②外伤性胸主动脉裂伤，应立即手术。降主动脉损伤可经左侧后为切口径路，在体外循环转流下修补。若血管损伤范围小，受损血管切除后吻合时无张力，则行端端吻合，否则应做人造血管移植。

③积极处理并发伤，如气管、食管及肺的损伤。

④纠正休克，并应用抗生素预防感染。

（原大江）