心脏损伤分为心脏挫伤及心脏破裂。
【护理评估】
(一)健康史和相关因素
病因和病理生理
(1)心脏挫伤:多因前胸受重物撞击或从高处坠落震荡心脏所致。其中右心室因紧贴胸骨,最易受伤。心脏挫伤的程度范围可从小片心外膜或心内膜出血直至大片心肌出血坏死。
(2)心脏破裂:多因枪弹伤或刀、剪等锐器刺伤所致,少数由于钝性暴力撞击前胸引起。心脏各部位均可受伤,右心室最为多见。心包裂口保持开放通畅者,血液可自伤口外溢或流入胸膜腔,迅速发生低血容量性休克;心包无裂口或裂口较小、出血不易排出者,血液积聚于心包腔内形成心脏压塞征,致使回心血量及心排血量减少,结果造成静脉压升高、动脉压降低,产生急性循环衰竭。
(二)身体状况
1.临床表现
(1)心脏挫伤:因损伤程度而异。轻者常无明显症状。较重者可有心前区疼痛、心悸、呼吸困难等表现。
(2)心脏破裂:开放性胸部损伤心脏破裂病人,可见胸部伤口有鲜血不断涌出,并伴有低血容量性休克表现。闭合性胸部损伤心脏破裂病人可出现Beck三联征:①静脉压升高;②心搏微弱、心音遥远;③动脉压降低。心包腔穿刺抽得血液,即可确诊。
2.辅助检查
(1)心脏挫伤:①心电图检查。诊断价值较大,表现为ST段抬高,T波低平或倒置。大部分病人可伴有心动过速、期前收缩等心律失常。②血清酶学检查。血清磷酸肌酸激酶同工酶(CPK-MB)和乳酸脱氢酶同工酶(LDH1和LDH2)明显升高。③超声心动图检查。可显示心脏结构及功能改变。
(2)心脏破裂:两维超声心动图可明确心包积血的诊断。
(三)处理原则
1.心脏挫伤 心脏挫伤的治疗重点在于对症处理,如密切观察病情、卧床休息、心电监护、吸氧等。如有心律失常,给予抗心律失常药物。心力衰竭者给予洋地黄类药物。
2.心脏破裂 应立即抗休克和手术抢救。心脏压塞或疑有心脏压塞者应先行心包穿刺以改善症状,争取抢救时间。刺入心脏并仍留在胸壁上的致伤物(如尖刀)在开胸手术前不宜拔除。在紧急抗休克的基础上,争取时间开胸手术探查和止血。同时合理、足量、有效的应用抗生素。
【常见护理诊断/医护合作问题】
1.组织灌注量减少 与心脏破裂所致的大出血、心律失常、心力衰竭有关。
2.疼痛 与组织损伤有关。
3.潜在并发症 肺部感染、胸腔感染。
【护理措施】
1.心脏压塞的急救 立即行心包穿刺排出心包腔积血。
2.补充血容量、维持正常心排血量
(1)迅速建立有效的静脉输液通路,快速输血输液。
(2)在中心静脉压(CVP)及肺动脉楔压(PAWP)监测的前提下补充液体量,注意维持水、电解质及酸碱平衡。
(3)剖胸止血术的指征:通过补充血容量或抗休克处理,病情无明显好转,血压持续下降且出现胸膜腔内活动性出血者,提示肺、气管和血管有严重损伤,需迅速做好剖胸止血术的准备工作。
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