大血管损伤

【概述】

胸内大血管主要包括主动脉及其分支、锁骨下动脉、无名动脉、左颈总动脉、肺动脉及其分支、上下腔静脉及无名静脉等。胸内大血管的创伤急性期主要是出血。在闭合性胸部创伤中可表现为纵隔血肿或大量的血胸；在开放性胸部创伤中，表现为大出血，但常与胸部其他创伤同时存在，易误诊。以后可后遗创伤性动脉瘤、动静脉瘘或心脏瘘等。而《标准》分级判定基准第6．4．10条界定大血管是指主动脉、上腔静脉、下腔静脉、肺动脉和肺静脉。

【辅助检查】

1．X线检查 是最基本的检查方法，便于观察心脏与大血管的搏动以及血气胸、纵隔出血等情况。X线胸片可见胸腔积液、心影扩大及纵隔阴影增宽等征象。

2．超声心动图 可了解心内结构的异常，对升主动脉瘤样改变、夹层分离、假性瘤等均能诊断，但超声也有局限性，部分病例不能显示，尤其发生在主动脉弓、降部的病变，此时可行MRI或螺旋CT检查。

3．MRI或螺旋CT检查 能很好地显示胸部大血管状况，对心血管疾病的诊断准确、迅速、无创。

4．造影检查 通过导管将造影剂快速注入心腔或大血管腔内，借以观察心血管内脏情况及血流方向的异常，但为有创检查。

【诊断要点】

1．临床体征 血管损伤在心包内，表现为急性心包填塞。心包外血管损伤最常见的表现是出血性休克。此外还有纵隔血肿压迫邻近周围器官引起的相应症状，如呼吸困难、吞咽阻挡感、背部放射痛等。

2．穿透性暴力造成胸主动脉破裂者多很快死亡。钝性暴力作用于胸部造成血管内压力急剧升高，引起血管壁破裂。损伤部位常为降主动脉左锁骨下动脉出口部的峡部，其次为升主动脉根部主动脉窦水平。钝性暴力亦可造成主动脉内膜与中层破裂后形成假性动脉瘤。在心包内有创口时一般均有心脏损伤及心包填塞和失血的典型临床征象。主动脉降支受损时临床表现为迅速出血，经胸膜的伤口表现为血胸迅速增大。

3．腔静脉损伤则会发生急剧的大量出血，一般还会有右侧胸膜腔持续出血。若形成纵隔血肿则可发生食管和气管受压征象，X线检查见纵隔肿大。

4．肺动脉损伤部位可发生于肺动脉干表面、侧面或肺动脉贯通伤。位于心包内的肺动脉主干损伤后常造成心包积血或心脏压塞，肺动脉游离部损伤表现为大量的、迅速增大的血胸。

【治疗原则】

1．胸内大血管创伤一经诊断，均应剖胸手术。同时应做好体外循环的准备，根据损伤血管的部位、性质不同，采取修补、移植或结扎的办法。

2．穿透性大血管损伤或血管撕裂伤的抢救措施是保持呼吸道通畅，缓解心包填塞，迅速补充血容量，尽早开胸探查，手术修补。

3．有下列情况时应采用血管代用品重建血管。①外伤并发大血管穿透性溃疡、夹层动脉瘤及血管修补术后狭窄等是此项技术的强指征；②高危患者如多发性损伤或传统开胸探查手术高度危险者尤为适宜；③对DeBakeyⅢ型主动脉夹层，破口位于左锁骨下动脉开口以远，压力较低，病程进展较慢，适合支架人工血管置入。

【鉴定原则】

1．胸部外伤史，尤其是有穿透性暴力损伤。辅助检查有大出血、胸腔积血或血栓形成造成远端血供障碍的临床症状和体征，并结合手术记录确定大血管损伤性质以及采取的治疗措施。

2．主动脉弓分支包括锁骨下动脉、颈总动脉和无名动脉，大血管损伤修补、血管代用品重建血管评定伤残等级时，上述主动脉弓分支也应考虑在内。血管代用品重建大血管属九级伤残；心脏、大血管修补术后属九级伤残。

（程文婷）