呼吸病概要

二、呼吸病概要

呼吸系统在人体的各系统中与外界环境接触最频繁，接触面积很大。成人静息状态下，每日约有12 000L气体进出呼吸道，有3亿～7.5亿肺泡（总面积约100m²）与肺毛细血管进行气体交换。机体从外界环境中吸取氧，并将二氧化碳排至体外。在这过程中，外环境中的有机和无机粉尘，包括各种微生物、异性蛋白过敏原及有害气体等，均可进入呼吸道和肺部引起疾病。此外，肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以其他部位的病变也可以到达肺，引起肺部病变，反之，肺的病变也能引起肺外病变。

近年大气污染、吸烟、人口老龄化及其他因素，使呼吸系统疾病发病率增加。有资料显示，呼吸系统疾病约占内科疾病的1/4。根据我国1998年死亡原因调查，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的病死率占第四位（占死亡总数的14.08%） ，而在农村则占第一位（占死亡总数的24.26%） 。这就需要广大医务工作者和全社会的努力，做好呼吸系统疾病的防治工作。

（一）呼吸系统常见病因

1. 感染　这是呼吸系统疾病最常见的病因，其中以细菌感染最为常见，此外还有病毒、支原体、衣原体、真菌及原虫等病原体。解放后肺部感染性疾病尤其是结核病的发生率和病死率已显著下降，肺部炎症的致病菌也有了很大变化。近20年来，肺炎球菌感染的比率不断下降，而阴性杆菌感染所占比例日益增加，厌氧菌引起的肺部感染性疾病也较为常见，各类细菌中的耐药菌株也在迅速增加。还发现了一些新的引起呼吸系统感染的病原体，如军团杆菌、卡氏肺孢虫、肺炎衣原体等。

2. 变态反应　Ⅰ～Ⅳ型变态反应，均可引起肺部疾病。Ⅰ型变态反应即速发型变态反应，常见于支气管哮喘；Ⅱ型变态反应即细胞毒反应，见于肺出血-肾炎综合征；Ⅲ型变态反应即免疫复合物反应，见于外源性过敏性肺泡炎；Ⅳ型变态反应即迟发型变态反应，其典型代表是结核菌素试验，也见于其他病原体感染、肿瘤免疫和器官移植的排异反应。

3. 理化因素　呼吸系统疾病的增加，与空气污染、吸烟、粉尘等吸入密切相关。资料证明，空气中烟尘和二氧化硫超过1 000µg/m³时，慢性支气管急性发作明显增多；其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘等可刺激支气管黏膜，降低和损害肺清除和其防御功能。工业发达国家的肺癌发生率较工业落后国家高，说明与工业废气中致癌物质污染大气有关。吸烟与慢性支气管炎和肺癌密切相关，吸烟者慢性支气管炎发病率较非吸烟者高2倍以上，肺癌发病率高4倍以上。

4. 肿瘤　原发性支气管肺癌为最常见的恶性肿瘤，近半个世纪来，其发病率和病死率不断上升，约相隔15年增加1倍。虽已证明肺癌发生与吸烟有关，但真正发病机制尚不清楚。肺部转移癌也较常见，常来自泌尿生殖系统、胃、肠、肝、乳腺、肾上腺、骨等组织器官。肺部的良性肿瘤较少见。

5. 全身疾病的肺部表现　不少全身性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等风湿性疾病可累及肺部；多种疾病，如休克、严重感染等，可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS） ；心源性和许多非心源性原因可引起肺水肿；白血病、淋巴瘤等均可引起肺部损害。

6. 其他　某些原因和发病机制不明的肺部疾病，如肺部肉芽肿、弥漫性间质性肺纤维化、肺泡蛋白质沉积症、肺泡微石症等。

（二）临床表现与诊断

呼吸系统疾病与其他系统疾病一样，详细的病史和体格检查是诊断的基础。X线检查对于呼吸系统疾病的诊断具有非常重要的作用。此外应结合常规化验和其他检查，进行全面而综合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的诊断。

1. 病史　了解是否有肺部毒性物质的接触史，如有无各种有机和无机粉尘、发霉干草、空调机等接触史；询问吸烟史、生吃螃蟹或刺蛄史；有无使用可致肺部病变的药物史，如博来霉素、胺碘酮可致肺纤维化，β-肾上腺素能阻断药可致支气管痉挛，氨基糖苷类抗生素可引起呼吸肌肌力降低等；支气管哮喘、肺泡微石症等可有家族史。

2. 常见症状　呼吸系统的常见症状有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难和胸痛等。这些症状虽无特异性，但仍各有特点，通过仔细询问和分析可作为诊断的重要线索。

（1）咳嗽:急起干咳常为上呼吸道炎症，伴有发热、声嘶者，常为急性病毒性咽、喉、气管和支气管炎；缓起的刺激性咳嗽可能为支气管阻塞、狭窄；慢性支气管炎引起的咳嗽，多在寒冷季节发作，气候转暖后缓解；体位改变时咳嗽加剧，常见于肺脓肿和支气管扩张；高音调的咳嗽，常为肿瘤阻塞支气管；夜间阵发性咳嗽多见于左心衰竭。

（2）咳痰:分析痰的性状、数量、气味、颜色及其伴随症状，对诊断有一定帮助。慢性支气管炎病人，咳白色泡沫痰或黏液痰，急性感染时为脓性痰；肺脓肿和支气管扩张者，常咳大量脓性泡沫痰；急起发热，咳嗽，铁锈色痰，为肺炎球菌肺炎的特征；肺水肿时咳粉红色泡沫痰；肺阿米巴病时痰呈咖啡色；肺吸虫病人痰呈果酱色；咳棕红色胶胨状痰提示克雷伯杆菌感染；臭痰提示某些厌氧菌感染；畏寒、发热，数日后咳出大量脓臭痰，多为原发性肺脓肿；年龄在40岁以上，长期吸烟者，出现刺激性咳嗽、血痰、胸痛时，应注意支气管肺癌的可能；痰量增减，分别反映感染加剧和缓解，但是，痰量突然减少，且体温升高者，可能为支气管引流不畅。

（3）咯血:常见病因是肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌和支气管炎。分析咯血量、次数、血的性状、伴随症状等有助于诊断。支气管扩张、肺结核空洞和慢性肺脓肿常是大量咯血的原因；肺结核、支气管肺癌、支气管炎以血痰和少量咯血多见；初次咯血者，老年人以支气管肺癌多见，青壮年以肺结核多见；自幼反复咯血多为支气管扩张；咳脓血痰者见于支气管扩张和肺脓肿；咯血伴胸痛见于肺炎、肺癌和肺栓塞。

（4）呼吸困难:急起的呼吸困难伴有胸痛，常为气胸、胸腔积液、肺炎或肺栓塞；左心衰竭时常出现夜间阵发性呼吸困难；慢性进行性呼吸困难，常见于慢性阻塞性肺疾病、弥漫性间质性肺纤维化等疾病；支气管哮喘为反复发作性呼气性呼吸困难，伴双肺哮鸣音；喉头水肿、喉炎及支气管炎症水肿、肿瘤和异物等引起的上气道狭窄可出现吸气性呼吸困难，严重时伴有三凹征。

（5）胸痛:肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，炎症等病变累及壁层胸膜时，发生胸痛。胸痛伴高热和呼吸困难，多为肺炎或胸膜炎；肺癌侵及胸膜和肋骨以及胸膜间皮瘤病人，出现固定部位的持续性隐痛，进行性加剧，乃至刀割样痛；突然出现的胸痛、气急有可能为自发性气胸；胸痛还可由非呼吸系统疾病引起，如心脏、纵隔、食管、膈和腹腔等疾病均可引起胸痛。

3. 体征　根据病变的范围、性质、部位不同，胸部疾病的体征可完全正常或明显异常。气管、支气管病变，以干、湿性啰音为主；肺部炎症有呼吸音性质、音调、强度等变化，如肺炎出现吸气时小水泡音，大片炎症呈肺实变体征；胸腔积液、气胸和肺不张均有相应的肺部体征，还可伴有气管移位。

肺部疾病还可有肺外表现，如颈部或锁骨上淋巴结肿大、杵状指（趾） ，某些支气管肺癌病人可有肺性骨关节病，还可有异位内分泌等的类癌综合征。

（三）实验室和辅助检查

1. 血液常规检查　许多呼吸系统感染性疾病，周围血白细胞总数和中性粒细胞百分比增加，有时胞浆内可有毒性颗粒。嗜酸性粒细胞增多，提示有过敏性因素或寄生虫感染。

2. 影像学检查

（1）X线检查:胸部透视，可观察到被心膈掩盖的病变，并能观察膈、心血管活动情况；后前位和侧位胸片，可显示病变所在的肺叶肺段；前弓位胸片可显示第一肋骨和锁骨后病变；高电压、体层摄影和CT扫描，能进一步明确病变部位、性质、病灶内部结构，以及有关气管支气管的通畅程度；支气管造影可显示支气管腔壁的情况；支气管动脉造影可诊断咯血和灌注化疗。

（2）超声检查:对胸腔积液（包括包裹性积液）诊断灵敏，还可定位，指导穿刺，对肺表面和胸膜的某些实质性病变，超声引导下穿刺，其标本可获病理学、细胞学或病原学诊断。

（3）磁共振（MRI）检查:对纵隔疾病、肺门淋巴结肿大和肺动脉栓塞有较大诊断价值。

3. 纤维支气管镜　纤维支气管检查和支气管肺泡灌洗纤维支气管镜可观察到全部1～4级、大部分5级和部分6级支气管，可明视下活检、刷检、针吸、抽吸、照相、录像等。对肺周边性和弥漫性病变可经纤维支气管镜肺活检，还可通过纤维支气管镜取小异物，治疗咯血，以局部注药、高频电刀、激光、微波等方法治疗肿瘤。通过纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗，其灌洗液可作细胞分类计数，行微生物学、细胞学、生物化学、免疫学、酶学和分子生物学等多种检查，以利病原学和病理学诊断。

4. 肺和胸膜活组织检查　在活体上取肺、胸膜组织供病理学检查，是诊断肺周边肿块、弥漫性肺病和胸膜病变的重要方法。通常，经纤维支气管镜或经皮肺穿刺进行肺活检，也可局限性剖胸肺活检，对于弥漫性肺病和脏层胸膜下肿块，亦可经胸腔镜肺活检。胸膜活检一般用钝头钩针进行，也可在超声波、X线或CT引导下穿刺，或胸腔镜下直视活检。

5. 胸腔镜和纵隔镜检查　经肋间隙插入胸腔镜检查，对原因不明的胸腔积液，反复发作的气胸有诊断价值，还可用于肺表面和胸膜病变的活检，胸膜腔内异物摘除和烧灼止血等。纵隔镜用于纵隔内肿块及淋巴结肿大的诊断，还可行囊肿摘除、脓肿切开等。近年来，由于CT和MRI的应用，纵隔镜有被取代之势。

6. 细菌学检查　痰涂片革兰染色镜检，发现优势菌，特别是细胞内细菌，有诊断价值，查结核杆菌宜厚涂片抗酸染色镜检。痰液、胸液可作多种培养以确定病原菌。咳痰常被口腔和上呼吸道内长存菌污染，定量培养较好；痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞＜10个，白细胞＞25个为相对污染少的标本，定量培养菌量≥107cfu/ml可判断为致病菌。最好经环甲膜穿刺气管吸引，或经纤维支气管镜保护性毛刷取样，或经皮肺穿刺等，直接由下呼吸道取分泌物培养。

7. 呼吸功能测定　通过其测定可以了解呼吸疾病对肺功能损害的性质及程度。对某些肺部疾病的早期诊断具有重要价值，如慢性阻塞性肺疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均表现为限制性通气功能障碍。这些变化常在临床症状之前已存在。

测定通气与血流在肺内的分布、右至左静脉血的分流，以及弥散功能，有助于明确换气功能损害的情况，如肺纤维化疾病的弥散功能损害尤为突出。

呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性反应性测定，再结合动脉血气分析，可对呼吸衰竭病理生理有进一步了解，并能对呼吸衰竭的性质、程度以及防治和疗效判断等作出全面评价。

8. 血气分析和酸碱平衡测定　对危重病人抢救有重要意义。常用指标有:pH值、动脉血氧分压（PaO₂） 、标准碳酸氢盐（SB） 、实际碳酸盐（AB）和剩余碱（BE）等。用上述指标可以判断有无呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱及其类型，若同时测定血清钾、钠、氯离子浓度，还可计算阴离子隙（AG） ，用以判断三重酸碱失衡。

9. 放射性核素扫描　应用133氙雾化吸入和巨聚颗粒人白蛋白99m锝静脉注射，对肺区域性通气/血流情况、肺血栓栓塞和血流缺损，以及占位性病变诊断有帮助。近年发展了正电子发射计算机体层扫描技术，采用18F二脱氧葡萄糖、¹¹C乙酸或13N氨水可以较准确地对＜1cm的肺部阴影及肺癌纵隔淋巴结有无转移进行鉴别诊断。

10. 免疫学检查　根据抗原抗体特异结合原理，可用抗原检测抗体或用抗体检测抗原，常用凝集试验、免疫荧光、酶联免疫和放射免疫等法检测。目前，对军团杆菌、肺炎支原体、病毒、寄生虫等感染，可通过测定特异性抗体进行诊断。测定血清总IgE和特异性IgE有助于支气管哮喘诊断，癌胚抗原测定对肺癌诊断有参考价值。

11. 分子生物学检查　常用聚合酶链反应（PCR） ，体外扩增DNA，目前可用于结核杆菌、军团杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和弓形虫等的诊断。

12. 抗原皮肤试验　如支气管哮喘的过敏皮肤试验，可能发现过敏原，有助于抗原脱敏治疗；对结核病，某些真菌和寄生虫的皮肤试验，可了解是否已受感染。

13. 其他　检测血管紧张素转化酶、a1抗胰白酶、神经元特异性烯醇酶，分别有助于结核病、肺气肿和肺癌的诊断。心电图、超声心动图和心导管检查，有助于肺动脉高压和肺源性心脏病的诊断。

（四）呼吸系统疾病分类

呼吸系统疾病大体分为慢性阻塞性肺疾病、感染、肿瘤和弥漫性肺间质纤维化四大类。

1. 慢性阻塞性肺疾病　慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘统称为慢性阻塞性肺疾病。在我国15岁以上人群中，平均患病率1.95%。现在，通过小气道功能测定，对慢性阻塞性肺疾病可作出早期诊断。吸烟和慢性阻塞性肺疾病的关系密切，吸烟无症状的青年人，小气道功能已有异常，被动吸烟者亦受影响，戒烟7年后小气道功能可改善。支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的慢性气道炎症，可通过气道反应性测定来发现。在工业发达国家，哮喘患病率大约1%。其发病机制很复杂，根治尚困难，均需继续深入研究。

2. 肺炎　由于抗生素的广泛应用，肺炎的病死率已显著下降，但是，医院内感染肺炎和老年肺炎病人的病死率仍然较高，肺炎的发病率也并未下降。

随着时代的进展，肺炎的病原体有了明显变化，细菌性肺炎所占比例减少，且病原菌也明显改变。医院外感染肺炎中，肺炎球菌相对减少，革兰阴性菌、支原体相应增多。医院内感染肺炎的病原菌以革兰阴性杆菌为主，且许多细菌的耐药菌株不断增加。由于长期或滥用广谱抗生素、糖皮质激素和抗癌药等，导致机体免疫力低下，菌群失调，可发生条件致病菌感染，如真菌、卡氏肺孢子虫感染。近年来，军团杆菌肺炎有所增加，还新发现肺炎衣原体肺炎。

关于肺炎的防治，应密切结合临床，尽力确定感染的病原体，合理选用抗生素，并不断研制新的抗生素，以应对日益严重的细菌耐药问题。还应注意提高机体免疫力，预防医院内交叉感染。

3. 肺结核　随着人民生活水平的改善，全国结核病防治网的建立，有效抗结核药相继问世，我国结核病控制取得很大进展。解放初期结核病病死率为200/10万以上，20世纪60年代初期部分城市降为40/10万。1979—1990年全国进行了3次大规模抽样调查，其患病率由717/10万降至523/10万，平均每年递降2.8%。但1990年流行病学调查结果显示，患病率下降不均衡，沿海地区较边远和内陆省区下降较快，患病率农村高于城市的趋势进一步扩大。我国结核病防治任务还很艰巨，其重点在农村，尤其是边远地区的农村。此外，随着细菌耐药问题的日趋严重，结核杆菌耐药问题也有所发展。

4. 肺癌　肺癌的发病率和病死率在不断增加，在美国肺癌发病率和病死率均位于恶性肿瘤之首，在我国北京、上海、广州等大城市，肺癌亦占恶性肿瘤之首。目前，常规的影像学及细胞学检查，对肺癌早期诊断帮助不大，因而，临床确诊时多数已是晚期。

治疗有手术、放疗、化疗、免疫和中药，其中仍以早期发现，手术切除疗效较好。近年来，对小细胞肺癌采用以化疗为主，辅以手术或放疗的综合治疗，5年生存率有所提高，但是，总的来说，肺癌疗效不佳。近年来开展了对肿瘤转基因、免疫、生化，以及单克隆抗体作为放射性核素和药物载体等研究，以探索肺癌的诊断治疗新途径。但就目前来讲，积极开展预防更加重要，如劝阻吸烟、注意有关致癌因素的一级预防等，以降低肺癌发病率；对高危人群定期体检，以早期发现病例，降低病死率和提高生存期限。

5. 弥漫性肺间质纤维化　该病主要侵犯肺泡壁和肺泡周围组织，已知有百余种，发病隐袭，呈慢性过程，偶可见急性，大多数病因不明，发病机制不清，对本病的发病机制和防治也应深入研究。