解释与计划的选择

以上所讨论的4个部分对所有以解释与计划为特征的咨询都通用。以下将讨论3个可选择的要素。①如果提供意见并讨论问题的重要性；②如果商议共同的行动计划；③如果讨论系统的检查以及治疗程序。它们或许会被应用于任何一个会谈。当我们着眼于每一个选项相关的技巧时，我们既包括过程又包括内容条目。

(一)如果讨论检查及其程序

在医学访谈中，我们经常需要给予患者有关进一步检查或治疗程序的信息。切记，对护士而言似乎微不足道的事，却可能引起患者高度恐慌。对于一个担心患乳腺癌的患者来说，对乳房X线片结果2周的等待时间可能就像一辈子。在访谈过程中，可使用以下3个关键的技巧，同时倾听、设身处地(移情)并实现共同的理解等技巧都是非常重要的。

1.就有关程序提供清楚的信息，包括患者可能经历的事情以及他们如何被告知结果。

2.将程序与治疗计划相联系：检查的价值和目的。

3.鼓励患者提出问题并讨论潜在的焦虑或负面结果。

(二)如果提供意见并讨论问题的重要性

研究证据表明，医务人员倾向于讨论治疗和药物疗法，而患者却对诊断、预后以及患病原因更感兴趣。患者常常甚至没有掌握有关病情的基本信息就结束会谈而离去，患者对治疗计划的理解和遵从常常很差，因为医务人员很少详细解释治疗计划中的基本原理，或者提供与患者患病的框架相关的解释。

下述4个关键技巧可能对会谈的这个部分有所帮助：①对正在发生的事情提供意见观点，如果可能指名道姓；②揭示意见中的基本原理；③解释疾病的原因、严重程度、预期的转归以及短期和长期的后果；④引出患者的信念、反应和担忧(就是说，医务人员的意见是否与患者的想法、可接受性和感受相符)。以下以一个常见的例子说明这些技巧的运用。

“您已经告诉我很多关于您肘部疼痛的事，我想问题可能是网球肘……之所以这么诊断是因为……这和您想的一致吗?我认为导致目前这种情况的原因可能是……恐怕这可能得让您觉得难受好几个月。我认为情况并不严重，而且从您和我说的来看，您不用担心可能是关节炎。您觉得怎么样?”

(三)如果商议共同的行动计划

特定技巧如下：①讨论选择。例如，什么都不做，进行系统的检查，药物治疗或手术，非药物治疗(理疗、助行器、流质饮食、咨询)，预防措施。②提供有关行动或所施行的治疗的信息(名称；所涉及的步骤，如何进行；益处和优点；可能的副作用或不利之处)。③获取患者对行动需求的看法，所认识到的益处、阻碍、动机。④接受患者的观点，必要时提出其他观点。⑤引出患者对计划和治疗的反应以及担忧，包括接受程度。⑥综合考虑患者的生活方式、信仰、文化背景和能力。⑦鼓励患者参与计划的贯彻实施、承担责任并自力更生。⑧询问患者的支持体系，讨论其他可行的支持。

1.讨论并提供处理和治疗的选择　提供选择是让患者选择的第一步。如果不先向患者清楚地解释可能的选项，又怎么可能让一个腰背痛的患者选择是否尝试理疗、正骨疗法、镇痛药物、休息或不做任何治疗呢?

2.提供行动或治疗的信息　向患者提供建议处理或治疗计划的信息是一个高度技巧性的任务。例如试想以下场景。一位男性患者正在就改变他服药治疗轻度升高的血压问题向护士寻求建议，此时护士的解释应包含以下内容：①清楚地解释治疗如何起效；②使解释适合于患者的理解和需要；③准确地描述风险以及治疗可能出现的或潜在的不良反应；④考虑患者的担忧；⑤介绍可供选择的各种药物剂型；⑥解释如果患者选择某种剂型，如何服用这一药物。

3.获取患者对行动需求的看法　与护士在咨询中所提供的信息相抗衡的，是患者的知识、态度、价值观、优先权以及信仰。这些对于以最恰当的方式达到决策是同等重要且有效的。要想达到共同决策，必须把患者对已知的益处、阻碍和动机的看法引述出来。

在健康促进领域要特别强调考虑阻碍和动机。预防和健康促进正成为医疗领域中越来越重要的部分。在药物和酒精成瘾、戒烟和减肥领域的健康工作者，采用大量有用的关于心理和沟通的模式，可使他们最大限度地改变客户们与健康相关的行为。以下3套技巧，可使护士更有效地帮助患者转向更健康的生活方式：①有关危险因素的知识；②认识并理解患者对影响其健康的问题的态度；③帮助他人改变所需要的知识和技巧的应用。

动机性访谈使用这3套技巧，激发个体改变行为的愿望。在动机性访谈中，护士的当前任务是首先了解患者的健康信念，其次是他们对改变的准备。只有到这时，护士才能够决定如何采取最好的行动帮助个体的患者。

动机性访谈基于“改变的阶段”模式(图6-1)。这一模式描述了人们在考虑改变时的一系列自然发展阶段。它认识到，在每一个阶段，人们的心目中都有不同的框架。专业的干预如果能更紧密地契合个体当前所处的阶段，就更可能获得成功。护士的作用就是发现患者在自我动力过程中所处的位置，并且鼓励和支持他们的努力。

患者的信心(他们实现改变的能力)和信念(如何坚信改变非常重要)(图6-2)会影响他们的成功。动机性访谈试图通过增强患者的自尊和自我效能，通过尊重他们的意见和担忧，通过协商合适的目标，使患者能够对他们自己的决定负起责任。动机性访谈使用了很多本书中已经讨论过的核心技巧，包括倾听、探求患者的信仰、使用开放式问题、回应、总结、提供选择、协商、接受和支持。

在这一模式中，护士从两个方面评价患者对改变的准备情况，称为信念(我相信做这种改变能提高我的健康吗?)和信心(我相信我能实现这种改变吗?)。可以通过干预来增强患者的信心、信念或二者兼为，从而帮助患者进入一种高信念和高信心的状态。对于在两方面都处于低分状态或一方面高分而另一方面低分的患者，建议采用特殊的策略。这一模式广泛应用于各种各样的患者健康行为，从遵从药物治疗方案到探讨健康风险行为，如吸烟或肥胖等。

图6-1　使用变化阶段模式的干预过程

([英]乔纳森·西尔弗曼，[加]苏珊·库尔茨，[英]朱丽叶·德雷珀.医患沟通技巧.杨雪松，等译.北京：化学工业出版社，2009：182.)

图6-2　信心与信念坐标

([英]乔纳森·西尔弗曼，[加]苏珊·库尔茨，[英]朱丽叶·德雷珀.医患沟通技巧.杨雪松，等译.北京：化学工业出版社，2009：183.)

Rollnick等提供了另一种称为“健康行为改变”的方法，尝试将以患者为中心的方法与动机性访谈的课程结合起来，同时将动机性访谈的范围从成瘾、健康促进，扩大到许多更常见的临床问题。

这一发展有助于转变一种对动机访谈和行为改变模式的批评。这种批评认为，在试图帮助人们以特定方式改变的方法中，一定有一种“医者知道最好”的因素、一种影响和操纵、试图实现一种预先设定的结果，而这一结果是由所谓“正确”的医者日程所主导。换句话说，它听来让人怀疑试图让患者顺从医者的建议，其中“正确”的结果清晰可见。

在健康行为改变的方法中更清楚地确定，通过以患者为中心的咨询和共同决策的帮助，患者必须首先被允许决定他们想做什么。因此，医者的主要作用是帮助患者在他们自己的参考框架内做决定。只有当患者确认了一个他或她希望实现的结果，医者才能使患者来评价问题的重要性、患者对实现最终目标的信心水平，以及患者是否已准备就绪。

4.接受患者的观点并且必要时主张其他的观点　在第5章曾讨论过一个核心概念，即在一开始就接受并认可患者想法的合理性，但不必同意他们的想法。非评判性的接受使护士在后来可以根据患者的信念，提出自己对问题的看法，讨论误解，必要时主张不同的方法并协商一个一致同意的计划。但是，如果我们感到，患者的态度严重影响了他们的健康，而他们却漠视护士的建议，怎么办呢?我们怎样才能挑战一个根深蒂固的信念却不贬低患者呢?

对护士而言，在医学访谈中的诚实可能会造成困难，特别是当他们面对一个不想正视重要问题的患者时。与患者冲突通常是徒劳的，而且还可能会让患者感觉愤怒和不被支持。

对比“您必须立刻停止吸烟。不停止就是傻瓜。如是不停止，我可不能对发生的事负责任”。与“我知道此刻让您停止吸烟很困难……您正在经历一个困难的时期……但去年您的肺部情况变糟了很多，而且我担心如果您不停止吸烟，那么今年冬天情况会继续恶化。我们怎么帮您呢?”

诚实和以一种建设性的方式挑战信仰的能力，是使患者改变的一个重要部分。