睡眠障碍的临床类型

睡眠障碍的临床类型_医学心理卫生学导读

一、失眠症

失眠几乎是每一个人都体验过的症状，但不一定是疾病现象。失眠症则是一种持续相当长时间的睡眠时间和质量的下降。包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏或白天困倦，患者常感觉到非常痛苦。失眠症的发病率为10%～20%，男女无明显差别。

（一）病因与发病机制

1．心理社会因素　各种因素引起的焦虑、恐惧、悲观、抑郁、思虑过度。失眠与个体的性格特征、既往经历、对失眠的易感性和应付能力等有关。社会适应能力差，人际关系紧张，个人工作、挫折与失败，工作不顺利、面临下岗，考前焦虑，失恋、婚姻困扰、亲人亡故等均可造成心理问题引起失眠。

2．环境因素　睡眠环境灯光太亮、噪声、震动、卧室温度不良及环境变迁难以适应、对睡眠环境缺乏安全感，如对自然灾害的恐惧等。

3．睡眠节律紊乱　昼夜轮班，时差反应，经常熬夜等。

4．药物或物质因素　睡前饮用浓茶、咖啡、兴奋药及滥用催眠药物等。

5．躯体因素　躯体不适、过饥、过饱、疼痛、慢性躯体疾病。

6．其他因素　继发于某些精神障碍，如各类神经症、情感性精神障碍、精神分裂症、躯体疾病及器质性精神障碍。

（二）临床表现

在失眠者中，以入睡困难最多见，其次是睡眠浅、易醒和早醒，有些表现为睡眠感觉缺失，通常以上情况并存。睡眠感觉缺失又称“主观性失眠”，即患者实际上已进入睡眠状态并发出鼾声，但患者醒来却认为没有睡着。患者对失眠产生越来越多的恐惧和对失眠所致后果的过分担心，使失眠者常常陷入一种恶性循环，久治不愈。就寝时，紧张、焦虑、担心更加明显。清晨，感到身心憔悴、疲乏无力。失眠者常常试图以服药来对付自己的紧张情绪。服药剂量越来越大、服药种类越来越多，疗效越来越差，信心则越来越小。一旦形成恶性循环，失眠的痛苦更加突出。甚者叹道，“我宁可生癌症也不愿得失眠症”，可见失眠症给患者带来的痛苦有多严重。

（三）诊断

诊断失眠首先应排除躯体疾病和精神疾病导致的继发性失眠。详细的病史、个人史、生活史、相关疾病史、药物史、精神状态评估、人格特质及行为模式评估、躯体及神经系统检查、适当的实验室检查都是用以排除其他因素造成的失眠状态的条件。

主观指标：①主诉睡眠生理功能障碍；②白天疲劳、头涨、头晕；③仅有睡眠量减少而无白天不适，不视为失眠。

客观指标：应用多导睡眠描记术（PSG）可发现①睡眠潜伏期延长（＞30分钟）；②实际睡眠时间减少（＜6小时）；③觉醒时间增多（每夜＞30分钟）。

1．症状标准

（1）几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏或白天困倦等。

（2）具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。

2．对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。

3．至少每周发生3次，且至少已有1个月。

4．排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。

说明：如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍如（神经衰弱、抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。

（四）鉴别诊断

1．精神症状所致的失眠　精神紧张、焦虑、恐惧、兴奋等可引起短暂失眠，主要为入眠困难及易惊醒，精神因素解除后，失眠即可改善。许多精神障碍的患者常常有失眠的表现，易误诊为失眠症。如神经衰弱、抑郁症、精神分裂症。详细地了解病史，细致地精神检查将有利于鉴别诊断。

2．躯体因素引起的失眠　各种躯体疾病引起的疼痛、瘙痒、气喘、咳嗽、尿频、腹胀、腹泻等均可引起入睡困难和睡眠不深。

（五）治疗

治疗原则：消除干扰因素，恢复睡眠节律；查找引发病因；采用心理疗法或行为矫正治疗法；综合医疗仪器诊治和中西医药疗法。

1．一般治疗　首先寻找导致的失眠原因、特点和规律；调整和改善睡眠环境；培养良好的睡眠习惯。如养成规律的作息时间。养成适当的运动习惯，避免睡前从事除了性爱以外的剧烈活动。很重要的一点是不要把情绪带到床上。

2．心理及行为治疗　帮助患者理解睡眠是一种自然的生理过程，消除对失眠的焦虑和恐惧，心理治疗着重于让患者了解自我内心冲突与失眠的关系而加以修正。行为治疗的技巧包括渐进性肌肉松弛法、自我催眠法及生物反馈法等。行为训练包括：刺激控制、放松训练、暗示及自我暗示、认知、支持、森田疗法。用这些方法可使心情平静、身体及肌肉松弛而改善睡眠。

4．其他治疗　如音乐疗法，体育疗法，物理疗法，如生物反馈、水疗、光疗、电治疗、磁疗、针灸、按摩等。

有研究发现，失眠症患者的睡眠潜伏期、睡眠时间、醒觉次数的主观评估与PSG检测的客观值比较，存在非常显著性差异，说明失眠症患者确实存在着过分夸张自我睡眠障碍的现实。有人对健康人进行睡眠状况研究，发现正常人中也有过高估计睡眠潜伏期的现象，其自我评估值较PSG检测值有显著性差异，也就是说，在正常人中，对睡眠的自我估计也可能存在不准确的现象。研究表明，心理因素，如自我睡眠损害的感觉、个人睡眠习惯、心理不良状态等可能是导致患者对睡眠障碍过分夸大评估的原因。此外，睡眠质量本身也能影响对睡眠主客观指标间一致性的评估。因此，对于临床上以失眠为主诉的患者，除了应查清引起失眠的躯体因素外，有条件时应进行睡眠实验室检测，以避免失眠症的诊断过多过滥，进而增加因主观失眠症状严重而客观检测并不严重的患者可能滥用镇静催眠药的风险性。

二、嗜睡症

嗜睡症是指白天睡眠过多，这种睡眠过多并非由于睡眠不足或者药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍的一部分。病因不明，缺乏确切的患病率，临床上较少见。

（一）临床表现

患者并无夜间睡眠时间减少，但白天睡眠过多；有时有睡眠发作，睡眠持续时间较长。这种睡眠发作频率不高，患者能有意识地阻止其发生。

（二）诊断

嗜睡症是指白天睡眠过多。嗜睡不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一部分。

1．症状标准

（1）白天睡眠过多或睡眠发作。

（2）不存在睡眠时间不足。

（3）不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼吸暂停。

（4）无发作性睡病的附加症状（如猝倒症、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、醒前幻觉等）。

2．严重标准　患者为此明显感到痛苦或影响社会功能。

3．病程标准　几乎每天发生，且至少已有1个月。

4．排除标准　不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也不是某种精神障碍症状的一部分。

（三）鉴别诊断

睡眠呼吸暂停综合征：此类患者临床表现白天晚上嗜睡，其清醒时呼吸正常，但睡眠时可有阻塞性睡眠呼吸暂停发作，常伴有极强的鼾音及呼吸暂停现象，患者体形肥胖，呼吸道不规则，睡眠常因呼吸暂停而中断，伴血氧饱和度下降，严重时可导致突然死亡。

（四）治疗

1．刺激－控制治疗　定时唤醒，有计划地打瞌睡。

2．兴奋药的应用　哌甲酯、苯丙胺、匹莫林宜从小剂量开始，逐渐加量，直至症状减轻。

3．SSRI类药物　有一定效果，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林。

4．心理治疗　包括支持性心理治疗、认知心理治疗。

三、睡眠－觉醒节律障碍

睡眠－觉醒节律障碍是指个体睡眠－觉醒节律与病人所在环境的社会要求和大多数人所遵循的节律不符。在主要的睡眠时段失眠而在应该清醒的时段出现嗜睡。

（一）病因与发病机制

多种器质性或心理因素可引起睡眠－觉醒节律障碍，这种障碍常与起居无常、频繁调换工作班次、跨时区旅行有关，也可见于人格障碍、情感障碍患者。睡眠和觉醒节律受网状上行激活、睡眠中枢与觉醒中枢的调节，这种调节具有昼夜变化的节律性和规律性。当精神或器质性因素引起生物钟改变时，睡眠－觉醒时相会出现相应变化。

（二）临床表现

1．时区变更综合征　在跨多个时区后出现失眠、胃肠症状或其他症状。个体对时区变更的敏感性不同，其严重程度也会不同。本病与跨时区的速度和数量有关，速度越快，数量越多，不适感越明显。

2．轮班睡眠障碍　可有失眠和（或）过度睡眠，与特殊的工作安排有关。其并发症包括胃肠症状、心血管症状、酒滥用、家庭和社会生活的紊乱、信心不足和效率下降、经常旷工。

3．睡眠时相延迟综合征　主要睡眠时间比预定的时间晚数小时，表现为早上很难在预定的时间醒来，常见于青春期。

4．睡眠时相提前综合征　主要睡眠时间比预定的睡眠时间提前，患者常常抱怨傍晚时困倦，入睡早，早醒，老年人容易出现。

5．非24小时睡眠－觉醒综合征　是一种慢性疾病，患者在正常环境中每天入睡时间延长30分钟至2小时。患者处于没有时间提示的一个暂时隔离的环境中，在大约25小时的周期中自由的休息和活动，其作息时间和现实生活中的时间同步或不同步地不断轮转。在普通人群中很少见，而在盲人中发病率为40%。

（三）诊断

1．症状标准

（1）患者的睡眠－觉醒节律与所要求的（即与患者所在环境的社会要求和大多数人遵循的节律）不符。

（2）患者在主要的睡眠时间段失眠，而在应该清醒的时间段嗜睡。

2．严重标准　明显感到苦恼或社会功能受损。

3．病程标准　几乎每天发生，并至少已1个月。

4．排除标准　排除躯体疾病或精神障碍（如抑郁症）导致的继发性睡眠－觉醒障碍。

（四）鉴别诊断

老年痴呆患者常常出现白天嗜睡、晚上不睡、漫游、夜间意识障碍等症状，需与本症鉴别。

（五）治疗

逐步训练睡眠节律、养成良好的睡眠习惯及以少量的药物调整夜间睡眠。

1．生物钟与昼夜周期相位相一致，维持并强化治疗。

2．相应的时间暗示：睡眠延迟综合征可延迟上床时间，提前2～3小时唤醒。

3．强光：睡眠提前综合征可暴露于夜光中。

4．合理安排日常作息时间和工作、社交活动。

5．药物治疗：褪黑激素与强光同时治疗有利于改变和建立生物钟的周期位相；咪达唑仑、氯硝西泮有利于快速入睡，对于应该入睡而不能入睡的患者有显著疗效。

四、睡行症

睡行症是指一种在睡眠过程中起床在室内或户外行走或做一些简单活动的睡眠和清醒同时存在的意识改变状态。发生在非快动眼睡眠的第3～4期。患病率为1%～6%，多见于男孩。病因尚不明确，可能与神经系统发育不完善有关，部分患者有阳性家族史。

（一）临床表现

发作时，患者呈朦胧状态或中度浑浊状态，表现出低水平的注意力、反应性及运动技能。可在室内走动或做一些较复杂的动作如日常的家务等，有时会离开卧室或走出家门，多数情况下会自行或在他人引导下安静地回到床上，有时会卧地继续入睡，症状严重时可出现喊叫不宁或手舞足蹈等。睡行症通常发生于入睡后2～3小时，历时数分钟至半小时，次日通常无法回忆。发作过程中突然唤醒可产生恐惧情绪。

（二）诊断

1．症状标准

（1）反复发作的在睡眠中起床行走。发作时睡行者表情茫然、目光呆滞，对别人的招呼或干涉行为缺乏反应，要使患者清醒相当困难。

（2）发作后患者自动回到床上继续睡觉或躺在地上继续睡觉。

（3）尽管在发作后的苏醒初期可有短暂意识和定向障碍，但几分钟后，即可恢复常态，不论是即刻苏醒或次晨醒来均完全遗忘。

2．严重标准　影响日常生活和社会功能不明显。

3．病程标准　反复发作的睡眠中起床行走数分钟至半小时。

4．排除标准

（2）排除癔症。

说明：睡行症可与夜惊并存，此时应并列诊断。

（三）鉴别诊断

2．神游症　发作始于清醒状态，发作持续时间长（数小时到数天），警觉程度高，能完成复杂的、有目的的行为，如骑车、旅游，发作醒来身处异地。多见于成年人。

（四）治疗

1．对因治疗　儿童睡行症是神经系统发育不全、不完善所致，是生理性的，大多数在15岁前后自行消失，无需特殊处理。但成年睡行症则可能是病态的，应排除是否癫或癔症。

2．室内安全措施　为防止患者撞墙，寝室内不应该放置带锐角的家具；为防止患者跌伤，楼梯上应装有铁门；为防止患者坠窗，窗户上应装有护栏。

3．发作时处理　发作时引导患者上床，不要唤醒患者，因为非但不能叫醒，反而延长发作时间，也不要强拉患者上床，否则可激起攻击行为。

4．平时预防　睡前服用阿普唑仑、佐匹克隆、佑匹克隆等药物改变睡眠深度即可控制发作。3周为1个疗程。但长期使用可发生耐受，断药后可反跳性加重。预防睡眠不足、过度疲劳、精神紧张也是防止发作的重要措施。

（五）预后

大部分患者可以自行缓解，尤其是儿童睡行症。

五、夜惊

夜惊是指一种常见于幼儿的睡眠障碍，主要为睡眠中突然惊叫、哭喊，伴有惊恐表情和动作以及心率加快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经兴奋症状。通常在夜间睡眠后较短时间内发作，每次发作持续1～10分钟。清醒后对发作时的体验完全遗忘。诊断本症应排除热性惊厥和癫发作。

（一）临床表现

突然在睡眠中惊叫着坐起或下床，出现尖叫、哭喊，伴惊恐表情和动作、心搏加快、呼吸急促、瞳孔扩大、意识模糊、不易叫醒，有暂时的定时障碍，清醒后对发作不能回忆。安静后重新进入正常睡眠。夜间通常发生于睡眠的前1／3，发作历时10多分钟，随年龄增长发作逐渐停止。

（二）诊断

1．在一声惊恐性尖叫后从睡眠中醒来，呈反复发作，不能与环境保持适当接触，并伴有强烈的焦虑、躯体运动及自主神经功能亢进（如心动过速、呼吸急促及出汗等），持续1～10分钟，通常发生在睡初1／3阶段。

2．对别人试图干涉夜惊发作的活动相对缺乏反应，若干涉几乎总是出现至少几分钟的定向障碍和持续动作。

3．事后遗忘，即使能回忆，仅存有部分记忆。

4．排除器质性疾病（如痴呆、脑瘤、癫等）导致的继发性夜惊发作，也需排除热性惊厥。

（三）治疗

1．对因治疗　小儿夜惊是中枢神经系统发育不全所致，无需追究原因。成年人夜惊可能有病理性原因，如人格障碍或偏头痛等，应充分评估并予以相应治疗。

2．发作前处理　偶尔发作无需处理，经常发作可用苯二氮类药物或丙米嗪。

3．发作时处理　限制患者运动，防止跌倒和撞伤。

（四）预后

虽然是良性的，但可能有暴力性行为，导致自伤、伤人或环境损害，偶尔会有司法问题。

六、梦魇

梦境焦虑发作或快波睡眠性焦虑发作，女性（23．3%）较男性多见（8．4%）。其表现为在睡眠中被噩梦突然惊醒，对梦境中的恐怖内容能清晰回忆，并心有余悸。通常在夜间睡眠的后期发作。梦魇发生在快速眼动期。

（一）临床表现

表现为睡眠时有噩梦、被强烈的梦境体验所笼罩，伴有情绪紧张、心悸、出冷汗及轻度脸色苍白等自主神经症状。梦境体验十分生动，通常涉及对生存、安全造成威胁的主题。醒后能马上或在次晨详述梦境体验，可与他人充分交流。可发生于睡眠中的任何时间，包括午睡，通常发生于睡眠的后半段。梦境内容与白天的活动、恐惧或所担心的事情有一定联系。

（二）诊断

1．从夜间睡眠或午睡中惊醒，并能清晰和详细地回忆强烈恐惧的梦境，这些梦境通常危及生存、安全或自尊。一般发生在睡眠的后半段。

2．一旦从恐怖的梦境中惊醒，患者能迅速恢复定向和完全清醒。

3．患者感到非常痛苦。

本病需注意与夜惊鉴别。

（三）治疗

一般无需治疗，发作频繁者，应检查有无心血管系统疾病、哮喘、消化系统疾病和精神疾病。如有原发病要做相应疾病的治疗，无原发疾病者应解除促发因素。苯二氮类虽能减少梦魇发生率，但停药后梦魇会反跳性加重，不能解决根本问题。对伴有创伤性生活事件者心理治疗有效。