特殊临床类型

一、退缩人综合征（SMS）

1980年美国Horensten等报道了一个特殊的病例，患者男性37岁，行血液透析治疗9年，身高下降了28cm，诊断为“继发性甲状旁腺功能亢进伴身高缩短”。Horensten首次将该病例称为“退缩人综合征”（shrinking man syndrome，SMS）。此后，国外又有为数不多的类似病例报道。1981年，Lindsey报道了1例患者身高缩短，亦将其称为“shrinking man（退缩人）”。1982年Memmos等又报道3例男性患者，其中2例行血液透析治疗10年以上，3例患者均有身高降低，骨活检显示SHPT骨损坏特征，也将其诊断为“退缩人综合征（SMS）”。

我国最早是于宗周1987年报道的1例透析8年患者，身高缩短19cm，诊断为“肾性骨营养不良、继发性甲状旁腺功能亢进症和退缩人综合征”。1996年广州南方医院刘俊报道1例血液透析患者合并“退缩人综合征”，患者男性，行血液透析治疗5年，身高缩短15cm。1997年上海长征医院赵学智等报道3例血液透析患者，其中例1男性54岁、例2男性49岁、例3女性43岁，透析时间分别为5年、7年、15年，身高各缩短了17cm、7cm、15cm。1998年郑宏等报道1例女性透析患者，行血液透析治疗7年，身高由160cm缩为142cm，伴有贫血、脊柱后突、胸廓畸形，手指末节弯曲畸形。于敬东等于2006年报道3例退缩人综合征，3例患者都为长期透析患者，透析9～15年，身高缩短均在10cm以上，其中一人身高缩短了24cm。

武警总医院肾脏内科2007-2008年收治了9例血液透析合并严重SHPT行甲状旁腺切除手术治疗的患者，全部伴有身高缩短，其中最严重的一名患者身高缩短了25cm，明显胸廓变形及多处骨骼畸形。中日友好医院肾病中心收治的40余例慢性肾脏病SHPT患者中亦有9人伴身高缩短。

关于SMS的发生原因目前缺乏深入的研究，笔者对其概念的理解尚不够完整，仅根据前述报道认为：退缩人综合征是指某些疾病导致患者身高出现缩短及其他多系统病变的临床综合征。由于退缩人综合征早期自觉症状并不明显（未伴随明显骨痛），因此不易引起患者和医生足够的关注，一旦出现身高退缩时来就诊已合并多系统病变，严重者生活自理困难伴较重的心血管并发症，甚至危及患者生命，因此，SMS是一种严重致残性疾病，应引起肾脏病科及血液透析室医生的足够重视。甲状旁腺切除后可以阻止身高缩短和面部畸形发展，但已经出现的骨骼畸形不能恢复到正常。

二、Sagliker综合征

2004年土耳其的Sagliker等医生首先报道了一组（25例）规律血液透析合并严重SHPT患者，表现为以腭、下颌骨改变为主的特殊面部形态改变，命名为“Sagliker综合征”。

Sagliker综合征病例特点：①慢性肾衰竭发病时比较年轻（15～35岁，平均26岁），常见于女性，并且女性病变重于男性。②原发病常见慢性肾小球肾炎、非糖尿病肾病。③有长期规律透析史。④在长期透析中未规范治疗，没有监测血iPTH、Ca、Pi、ALP指标，即甲状旁腺功能亢进症未得到及时治疗。⑤iPTH及血清ALP都明显升高，诊断符合继发性甲状旁腺功能亢进症，高转运性骨病活动期。⑥出现以面部骨骼畸形为主的特殊改变，表现为以腭、下颌骨改变为主的面部特殊形态。⑦头颅X线。骨板明显增厚，密度增高；严重病例骨质膨胀，密度不均，致明显颅骨畸形，呈类“狮面征”样改变。颅底骨表现为上、下颌骨体积明显增大，密度增高，牙槽骨硬板吸收，边缘模糊；这种面部骨骼改变的放射学表现有明显的一致性。⑧常伴全身多处骨骼畸形，主要特征有身高缩短、面部膨隆、双手指呈假性“杵状指”。

Sagliker等报道该综合征在土耳其血液透析患者中发生率约为0．5%。在美国和巴西等国也有少数病例报道。其不同部位骨骼改变的机制不明。其他较少文献描述这种严重SHPT的血液透析患者面部改变的用词还有“bighead”和“leontiasis ossea deformity”。

张凌等2007年在欧洲透析移植会议上报道了中日友好医院收治的11例规律血液透析合并严重SHPT患者出现的面部形态改变，其中男性患者4人、女性患者7人；年龄25～50岁；透析龄96～192个月；原发病：慢性肾小球肾炎9人、未知病因2人。甲状旁腺切除术前血清总钙2．20～2．70mmol／L，磷1．8～3．2mmol／L，所有患者血清ALP升高220～2 168U／L，iPTH＞2 000．0pg／ml。颈部彩色多普勒显示3～4个增大的甲状旁腺，最大直经1．2～3．4cm。甲状旁腺放射性核素99mTc-MIBI扫描，证实超声结果并未发现异位甲状旁腺。骨骼X线及CT检查示全身骨骼多处畸形，脊柱可见多个椎体呈压缩骨折（双凹征），胸部肋骨变形，骨盆变形，双手指呈假“杵状指”样改变。头颅X线示骨板明显增厚，密度增高，是正常人的1～4倍，其增厚的程度与SHPT的病程呈正相关；典型病例的侧位头颅像，可见颅骨背景有明显“胡椒加盐”现象，严重的呈虫蚀样或地图样改变；上、下颌骨体积明显增大并呈骨硬化表现。颌面部CT均呈现不同程度的颅骨增厚，密度增高，板障结构消失，呈均一毛玻璃样改变或斑片样高密度影，有些可见虫蚀样骨质破坏，颅底骨表现为上、下颌骨体积明显增大，密度增高，牙槽骨硬板吸收，边缘模糊，严重病例骨质膨胀，密度不均，致颅骨明显畸形，呈类“狮面征”样改变。11例患者都合并不同程度的转移性钙化，包括主动脉弓及外周动脉钙化、心脏瓣膜钙化、皮肤、关节周围钙化。所有患者成功接受了甲状旁腺切除手术，术后骨痛快速缓解，全身一般情况明显改善，营养指标上升，干体重增加，血清总钙、磷、ALP、iPTH恢复到正常值。其中5例已经追踪随访到术后1～2年，其头颅及全身骨骼畸形停止发展并部分恢复和好转。

武警总医院收治的9例严重SHPT患者亦都伴不同程度的面部形态改变，其中1人面部明显变形，呈典型的“狮面征”样改变。

由于继发性甲状旁腺功能亢进症早期病情进展缓慢，在经济不发达的国家或地区和医生专科知识不足的医院常常被忽略，以至于骨病持续发展，最终导致严重骨骼畸形。因此，建议加强专科医生的继续教育，学习、推广并普及K／DOQI知识，重视预防这种严重SHPT的骨骼畸形，同时应统一学术诊断名称。当患者在出现早期面部改变时，如果及时发现和纠正钙和磷的紊乱、降低iPTH（药物或手术治疗），甲状旁腺切除手术可以有效治疗严重SHPT，控制并部分逆转骨骼畸形。有学者认为，上述两种特殊临床类型其实都是晚期严重的继发性甲状旁腺功能亢进症骨骼畸形的表现，只是受累的部位不同。由于目前报道的病例尚少，其发病机制以及是否面部畸形发生早于身高缩短还有待于进一步研究和探讨。

参考文献

［1］Dominguez LJ，Muratore M，Quarta E，et al．Osteoporosis and diabetes．Reumatismo，2004；56（4）：235-241

［2］Chan DL，Edelman SV，Chandran MO．Steoporosis and diabetes．Curr Diab Rep，2003；3（1）：37

［3］Al-Maatouq MA，El-Desouki MI，Othman SA，et al．Prevalence of osteoporosis among postmenopausal females with diabetes mellitus．Saudi Med J，2004；25（10）：1423-1427

［4］Akin O，Gol K，Akturk M，et al．Evaluation of bone turnover in postmenopausal patients with type 2diabetes mellitus using biochemical markers and bone mineral density measurements．Gynecol Endocrinol，2003；17（1）：19-29

［5］Dennison EM，Syddall HE，Aihie Sayer A，et al．Type 2diabetes mellitus is associated with increased axial bone density in men and women from the Hertfordshire Cohort Study：evidence for an indirect effect of insulin resistance？Diabetologia，2004；47（11）：1963-1968

［6］Janssen H，Marynen P．Interaction partners for human ZNF384／CIZ／NMP4-zyxin as a mediator for p130CAS signaling？Exp Cell Res，2006；312（7）：1194-1204

［7］Nakamoto1T，Shiratsuchi A，Oda H，et al．Impaired spermatogenesisand male fertility defects in CIZ／Nmp4-disrupted mice．Genes Cells，2004；9（6）：575-589

［8］Shah R，Alvarez M，Jones DR，et al．Nmp4／CIZ regulation of matrix metalloproteinase 13（MMP-13）response to parathyroid hormone in osteoblasts．Am J Physiol Endocrinol Metab，2004；287（2）：289-296

［9］Morinobu M，Nakamoto T，Hino K，et al．The nucleocytoplasmic shuttling protein CIZ reduces adult bone mass by inhibiting bone morphogenetic protein induced bone formation．J Exp Med，2005；201（6）：961-970

［10］Rhee EJ，Jung CH，Lee WY，et al．The reationship between four single nucleotide polymorphisms in the promoter region of the osteoprotegerin gene and aortic calcification or coro-nary artery disease in Koreans．Clinical Endocrinology，2006；64：689-697

［11］Schoppet M，Al-Fakhri N，Franke FE，et al．Localization of osteoprotegerin，tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand，and receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand in Monckeberg＇s sclerosis and atherosclerosis．J Clin Endocrinol Metab，2004；89：4104-4112

［12］Garcia Palacios V，Robinson LJ，Borysenko CW，et al．Negative regulation of RANKL-infuced osteoclastic differentiation in RAW2647．7cell by estrogen and phytoestrogens．J Biol Chem，2005；280：13720-13727

［13］Srivastava S，Toraldo G，Weitzmann MN，et al．Estrogen decreases oseoclast formation by down-regulating receptor activator of NF-kappa B ligand（RANKL）-induced JNK activation．J Biol Chem；276：8836-8840

［14］Nanda S，Gupta N，Harish C，et al．Effect of oestrogen replacement therapy on serum lipid profile．Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology，2003；43：213-216

［15］Gong M，Wilson M，Kelly T，et al．HDL-associated estradiol stimulates endothelial NO synthase and vasodilation in an SR-BIdependent manner．Journal of Clinical Investigation，2003；111：1579-1587

［16］Tsuda M，Iwai M，Li JM，et al．Inhibitory Effects of AT1Receptor Blocker，Olmesartan，and Estrogen on Atherosclerosis Via Anti-Oxidative Stress．Hypertension，2005；45：545-551

［17］Majima T，Komatsu Y，YamaDa T，et al．Decreased bone mineral density at the distal radius，but not at the lumbar spine or the femoral neck，in Japanese type 2diabetic patients．Osteoporos Int，2005；16（8）：907-913

［18］Campos Pastor MM，Lopez-Ibarra PJ，Escobar-Jimenez F，et al．Intensive insulin therapy and bone mineral density in type 1diabetes mellitus：aprospective study．Osteoporos Int，2000；11（5）：455-459

［19］Chung YS，Lee MD，Lee Sk，et al．HMG-CoA reductase inhibitors increase BMD in type 2 diabetes mellitus patients．J Clin Endocrinol Metab，2000；85（3）：1137-1142

［20］Fujita T．Calcium paradox：consequences of calcium deficiency manifested by a wide variety of diseases．J bone Miner metab，2000；18（4）：234-236

［21］Mochizuki Y．Bone and bone related biochemical examinations．Bone and collagen related metabolites．Tartrate-resistant acid phosphatase（TRACP）．Clin Calcium，2006；16（6）：64-71

［22］Alatalo SL，Peng Z，Janckila AJ，et al．A novel immunoassay for the determination of tartrate-resistant acid phosphatase 5bfrom rat serum．J Bone Miner Res，2003；18（1）：134-139

［23］Alatalo SL，Halleen JM，Hentunen TA，et al．Rapid screening method for osteoclast differentiation in vitro that measures tartrate-resistant acid phosphatase 5bactivity secreted into the c lture medium．Clin Chem，2000；46：1751-1754

［24］Hannon RA，Gowes JA，Eagleton AC，et al．Clinical perfotmattoe of immunoreactive tar-trate-resistant add phosphatase isoform Sb as marker of bone resorption．Bone，2004；34（1）：187-194

［25］Koizumi M，Takahashi S，Ogata E，et al．Bone metabolic markers in bisphosphonate therapy for skeletal metastases in patients with breast cancer．Breast Cancer，2003；10：21-27

［26］Terpos T，De La Fuente J，Szydlo R，et al．Tartrate-resistant acid phosphatase isoform 5b：a novel serum marker for monitoring bone disease in multiple myeloma．Int J Cancer，2003；106（3）：455-457

［27］Chu P，Chao T-Y，Lin Y-F，et al．Correlation between histomorphometric parameters of bone resorption and serum type 5btartrate-resistant acid phosphatase in uremic patients on maintenance hemodialysis．Int J Cancer，2003；41（5）：1052-1059

［28］Chen CJ，Chao TY，Chu DM，et al．Osteoblast and osteoclast activity in a malignant infantile osteopetrosis patient following bone marrow transplantation．Pediatr Hematol Oncol，2004；26（1）：5-8

［29］Sadat-Ali M，Al-Habdan IM．Bone mineral desity among postmenopausal Saudi women．Saudi Med J，2004；25（11）：1623-1625

［30］Desai MP，Bhanuprakash KV，Khatkhatay MI，et al．Age-related changes in bone turnover markers and ovarian hormones in premenopausal and postmenopausal Indianwomen．Journal of Clinical Laboratory Analysis，2007；21（3）：55-60

［31］Komi J，Lankinen KS，DeGregorio M，et al．Effects of ospemifene and raloxifene on biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women．J Bone Miner Metab，2006；24（2）：314-318

［32］NKF-K／DOQI工作组．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ．王海燕，王 梅，主译．北京：人民卫生出版社，2005：306-330

［33］王质刚．血液净化学．第2版．北京：科学出版社，2003：428-430

［34］张建荣，张 凌．退缩人综合征的研究进展．国际移植与血液净化杂志，2008；6（3）：1-3

［35］杜学海，张 凌．尿毒症透析患者的钙、磷代谢紊乱和心血管钙化．中国血液净化，2003；2（2）：59-60

［36］卞维静，张 凌，谌贻璞，等．血液透析患者冠状动脉电子束CT扫描钙化积分及其相关因素．中华肾脏病杂志，2005；21（2）：65-68