睡眠呼吸障碍的社会危害

OSAHS已为许多人了解，但对其严重危害性仍认识不足，但还未能引起相当重视。就病死率和患病率而言，OSAHS是最严重的睡眠疾患之一。临床统计，未经治疗的OSAHS患者的睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）与病死率呈正相关。AHI≥20／h者5年病死率达11%～13%，8年病死率达37%。美国睡眠疾病研究会1993年估计，未经治疗的睡眠呼吸暂停可能与每年死于心血管疾病的38 000例病人及其相关性住院而发生的4 200万美元的花费有关。睡眠是维护人体健康的重要功能之一。然而病态睡眠却给人们带来灾难。发生于睡眠中的许多现象一直是难解之谜。例如：为何凌晨时心血管疾病引起的死亡危险比其他时间增加3倍？体格健壮的人在睡梦中为什么会发生猝死？貌似健康的人在驾车中打瞌睡发生了车祸，这些意外可能与睡眠呼吸障碍性疾患有关。OSAHS同许多引起人类高病死率的疾病如高血压、心脑血管疾病等高度相关。OSAHS相关的多种神经行为异常对公众健康存在潜在危险性，如日间过度嗜睡、认知功能受损，常导致交通事故或工作中的失误，乃至酿成大祸。据估计，全球每天大约有3 000人死于该病。在我国目前还无准确的统计数字，据推测大约有1亿人患有睡眠呼吸障碍性疾患！难以想象它带来的社会问题、工伤事故、交通事故及健康危害等问题是多么严重！我们将睡眠呼吸疾患的危害分为社会危害和健康危害两大类。本章着重于讨论睡眠呼吸疾患对社会的危害，健康危害部分详见第5章。

1．生活质量　OSAHS对全身多系统、多脏器造成损害并造成对生活与健康质量的严重影响。睡眠呼吸疾病的临床症状可以归纳为白天症状和睡眠期症状。睡眠期症状包括打鼾、憋气、睡眠破碎、胃食管反流、夜尿和多汗睡眠中不安腿综合征；白天症状包括过度睡眠、晨起头痛、情感改变、性功能障碍、听力减退、自动行为、近记忆减退和催眠幻觉。OSAHS是高血压、冠心病、肺心病和脑卒中等心脑血管疾病的独立危险因素，还损害内分泌代谢、神经、泌尿生殖、消化和血液多个系统，造成患者抑郁、焦虑、认知功能、免疫功能、代谢功能和性功能等异常。睡眠呼吸疾病可导致生活质量降低。资料表明OSAHS患者老年痴呆发病率较正常人群显著增高。这是一个关系到我国广大人群生活和生命健康的大问题，我们必须给予高度关注和解决。

2．OSAHS病死率　睡眠呼吸疾病是涉及全身多系统的严重疾病，由于机体多系统改变而影响寿命，发生猝死和意外者并非罕见，OSAHS是夜间病死率增加的一个重要原因。Kiely等报道14例死亡的OSAHS患者中半数以上（57%）死于心血管疾病，提示OSAHS可增加心血管病的病死率。流行病学调查表明：心血管病患者凌晨1～8时病死率较高，而在这段时间REM明显增多，往往有更多的睡眠呼吸暂停和更严重的低氧血症。在睡眠时对心血管产生明显影响，睡眠呼吸暂停是缺血性心脏病的主要危险因素之一。全身血压的增高，低氧血症和睡眠中交感神经活性的增高，均导致动脉粥样硬化的发生。OSAHS患者因长时间的呼吸暂停可导致心脏突发事件的发生，其表现形式可以是①心律失常型：缺氧使心肌受损致心肌异位兴奋点降低，常是引起患者猝死的重要原因；②急性心力衰竭型：严重缺氧使心肌顺应性、心排血量下降，心肌收缩力减低，促发急性心力衰竭而死亡；③心肌梗死型：在冠状动脉病变基础上发生，常不能及时发现和诊治而猝死；④OSAHS增加脑血管病的发生率和病死率，多项临床研究结果提示OSAHS导致脑血管意外病死率的增加。

3．交通事故　OSAHS患者认知功能记忆力、注意力、警觉性、管理功能、精神运动能力、视空间结构能力和语言流利程度等方面受损。约80%以上的病人都可以发生白日嗜睡，不分时间、不分地点、不分场合的白天瞌睡。不论是开会、上课、看书、看电视，甚至在骑车时，这些患者自诉在开车时经常打盹，甚至在亮红灯时也能睡着，有时撞在树上，有时撞在墙上，或撞伤行人，常常不得不把车停下来清醒一会，而且在高速公路上开车更易打瞌睡。在驾驶中发生无法控制的嗜睡而发生车祸。他们驾驶汽车时发生交通事故的概率是其他司机的2～3倍。一般来说，OSAHS病情越重，发生车祸的危险越高。

Terán－Santos等比较了2所医院的车祸死亡人群的OSAHS严重程度和初级保健中心的人群对照，发现AHI≥5／h者发生车祸的危险度是对照组的6．3倍。西班牙的一个研究也证实，OSAHS和交通事故的相关性独立于日间嗜睡情况。从一随机的人群研究（n＝4 002），区分主诉驾驶时总是感觉嗜睡和害怕睡着者。对每个亚组进行实验室PSG检查（包括食管压力的记录）来分析存在上气道阻力。在这些易嗜睡的司机中，自述在前5年内发生过交通事故者出现阻塞性睡眠呼吸暂停（AHI≥5／h）可能性是没有发生交通事故者的2倍，如果将上气道阻力增高相关的觉醒计算在睡眠呼吸暂停的判断中，相关性有显著意义，AHI≥15／h的危险度是无交通事故者的8．5倍。

4．工作事故　过度困倦对从事危险工作的人是危险的，有时甚至可导致危及自己和他人生命的危险后果。OSAHS患者由于整夜睡眠中反复微觉醒，夜间睡眠质量差，睡眠不足使人注意力的下降，白天工作效率低下，容易造成危险和引发健康问题。日间出现的疲劳感和过度睡意而影响患者的社会与职业功能，表现为工作能力下降，工作效率低甚至在开会、乘车时也能鼾声大作，甚至与人交谈时进入梦乡，影响工作业绩甚至丢了工作，结果常常是耽误了大事，严重者发生重大事故。1986年前苏联切尔诺贝利核电站核泄露事件系由工作人员嗜睡而误操作引起的。OSAHS严重者由于鼾声如雷侵扰他人，影响集体生活，甚至会引起家庭不和、人际关系淡漠、交际障碍。睡眠不足还给人们的生活带来负面影响，使他们感到生活不快乐，长期精神恍惚、头昏脑涨、反应迟钝、面容憔悴，难于处理好人际关系及工作的关系。德国睡眠行为及睡眠医学研究协会发表文章说，睡眠效率不高的人难以在工作中取胜，而睡眠充足的人则表示自己轻松快乐、精力充沛。研究表明人的执行功能、运动和视空间能力、智能损伤与重度低氧有关；而注意力，长、短期记忆力缺陷与睡眠结构紊乱相关的白天嗜睡有关。瑞典的一研究证实，具有OSAHS或重症鼾症患者在过去10年内发生职业性损伤的可能性是对照组人群的2～3倍。

5．对生长发育的影响　儿童睡眠呼吸障碍表现为发育迟缓、注意力不集中、学习精力分散、学习效率下降、行为异常、情绪易激惹、多动，也可伴有认知能力下降、记忆力减退。美国路易斯维尔大学的报道显示，睡眠呼吸障碍可能引起轻度但有意义的注意缺陷多动障碍样行为改变。由于睡眠片段化，深睡眠中分泌的生长激素不足而影响患儿的生长发育或引致发育迟缓；影响中枢神经系统的发育，导致智力低下或间断性抑郁，表现为心情沮丧，对周围事物不感兴趣，久之变得性格怪异不愿与人交往，甚至影响日后的社交能力。此外，由于鼻、咽气道的阻塞引致的长期张口呼吸给生长发育期的儿童的面型发育造成影响，如腭咽弓高拱、前面高大、下颌后缩等。上切牙唇倾等腺样体面容，如不尽早治疗将造成成年后睡眠呼吸障碍的更大风险。

6．对神经系统的影响　由于OSAHS缺氧和循环障碍引起长期的低氧血症、二氧化碳潴留、睡眠结构紊乱，脑电图常表现觉醒波的增加、非快速眼动深睡眠及快速眼动期睡眠减少等睡眠结构紊乱及睡眠效率降低，出现睡眠片段、觉醒次数增加、深睡眠减少、浅睡眠增加和睡眠质量下降。患者本人虽然并未意识到整个晚上多次唤醒和简短觉醒，但睡眠的质量却在下降，并可能出现入睡前幻觉，入睡后肢体抽搐、痉挛等。脑损害可造成智力减退、记忆力下降和性格改变等，脑血流量减少频繁发生的呼吸暂停，使动脉血PaO2下降，PaCO2上升，患者可因为窒息、憋气感和可能伴随发生的身体运动而突然惊醒，称为呼吸性激醒。由于睡眠片断化，严重影响患者的日间功能及认知功能，表现为反应迟钝，情绪急躁，记忆力减退，抑郁、焦虑、冲动以及敌意等精神症状和心理障碍。尤以抑郁最为常见，以注意力、集中力、复杂问题的解决能力和短期记忆损害最为明显。Guilleminault报道24%的OSAHS患者在心理评定时抑郁分值高于正常。此外，表现为行为异常，如睡眠中不安稳、手脚乱动，有时还会出现梦游等神经系统症状，继发神经精神症状十分常见。经常出现晨间头痛，通常为前额区或全头部钝性疼痛，晨醒后头痛可持续1～2h，患者常需要服用镇痛药物。夜间睡眠不足可导致情感改变，严重嗜睡可产生催眠幻觉。多见为继发性抑郁、焦虑、易激惹和怀疑，甚至严重绝望。在老年OSAHS患者出现抑郁的比例显著增高。

（缪东生　何　飞）