功能程度评定

一、慢性心力衰竭的功能评定

（一）慢性心力衰竭的分级

美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）的心功能分级方法常用于慢性心力衰竭患者的功能评估（表4-1），NYHA分级在1928年首次提出，之后不断完善，由于其简便性，在各项大型研究和国际指南中均得到广泛应用。它常作为治疗方法的适应证或禁忌证以及治疗效果评估的重要指标，例如心脏再同步化治疗仅适用于NYHAⅡ～Ⅲ级且伴有左心室射血分数降低的患者。但由于NYHA分级是建立在临床医生对患者描述的症状的理解之上，如什么活动算是轻微活动受限，什么活动算是明显受限，两个不同医生分级的相符性只有56%。因此，NYHA分级作为临床研究治疗适应证及治疗效果评价指标的价值也遭到了一定的质疑。不管怎样，由于NYHA分级方法的简单易行，仍常作为医生评估心力衰竭患者功能的一线工具。

表4-1 NYHA分级

（二）慢性心力衰竭患者的分期

慢性心力衰竭是一个发生发展的渐变过程，根据其伴随疾病及危险因素，可将慢性心力衰竭疾病的进程及预后分为四期（表4-2），这四期的划分，覆盖了慢性心力衰竭发生发展的全过程，体现了心力衰竭治疗的最新理念，从单纯治疗心力衰竭的症状，到逆转心脏重构、到早期阻断心脏重构的始动环节这样一个重大的战略转移，全面展开“防”和“治”的攻略。早期的预防将从源头上减少心力衰竭的发生，也是心力衰竭临床评估和治疗的重要组成部分。同时，慢性心力衰竭又是一个临床综合征。它的临床评估第一步是明确有无心力衰竭的症状和体征，第二步判断是否存在心脏重构和功能异常的客观依据，第三步是明确具体心脏疾病病因及特殊病理生理机制和本次心力衰竭发作的诱因。该分期方法是NYHA心功能分级方法的补充而不是替代，NYHA分级是对该分级中的阶段C与阶段D的患者症状严重性的分级。因为NYHA分级有主观性偏差，而且患者的心功能短时间内可以有很大变化。例如，一个有临床症状的心力衰竭患者（阶段C）随着治疗或疾病的进展可以有不同的NYHA心功能级别，但它不会再回到阶段B（从未发生心力衰竭）。根据新的分阶段方法，患者的病情可能不进展或只能向更高一级进展，疾病可通过治疗减慢或停止进展，但一般不会发生自我的逆转。

表4-2 心力衰竭发生发展的各个阶段

（三）慢性心力衰竭患者的心脏功能的定量评价

1.6分钟步行试验（6MWT）

简单易行、安全方便，通过评定慢性心力衰竭患者的运动耐力评价心力衰竭严重程度和疗效。要求患者在平直走廊里尽快行走，测定6min的步行距离。与NYHA分级方法不同，6 MWT更加客观，既往研究显示，6MWT是心力衰竭患者的一项强有力的死亡风险预测因子，它同时也能预测心力衰竭患者的再入院风险。但这项试验不能提供患者运动受限的机制，另外也会受一些与心肺功能无关的因素影响，比如年龄、身高和体重。

（1）适应证 评价中重度心肺疾病患者对治疗的反应情况；评价患者整体的功能状况。包括肺动脉高压、心力衰竭、COPD、间质性肺疾病、肺移植、肺减容术、肺切除术等。

（2）禁忌证 绝对禁忌证：近6个月存在不稳定心绞痛或心肌梗死。相对禁忌证：静息状态下，心率超过120次/分；收缩压高于180mmHg；舒张压超过100mmHg。

（3）试验程序

①场地准备：长30m的走廊，每3米做出一个标记。折返点上放置圆锥形路标（如橙色的圆锥形交通路标）作为标记。在地上用色彩鲜艳的条带标出起点线。起点线代表起始点，也代表往返一次的终点。

②物品准备：抢救备用物品：氧气、硝酸甘油、阿司匹林和沙丁胺醇（定量吸入剂或雾化剂）、简易呼吸器、除颤仪；操作应用物品：秒表（或倒计时计时器）、两个小型圆锥形路标用于标记折返点、椅子、轮椅、硬质夹板和工作记录表、血压计、脉氧仪。

③患者准备：

a.穿着舒适，穿适于行走的鞋；

b.携带其日常步行辅助工具（如手杖）；

c.患者应继续应用自身常规服用的药物；

d.在清晨或午后进行测试前可少许进食；

e.试验开始前2h内应避免剧烈活动。

（4）操作步骤

①患者在试验前10min到达试验地点，于起点附近放置一把椅子，让患者就座休息。核实患者是否具有试验禁忌证，确认患者穿着适宜的衣服和鞋。测量血压、脉搏、血氧饱和度，填写工作表的第一部分（表4-3）。

表4-3 六分钟步行试验（6MWT）记录表

②让患者站立，应用Borg评分对其基础状态下的呼吸困难情况做出评分（表4-4，Borg评分及其使用说明）。

表4-4 Borg评分等级

Enright PL，Sherrill DL.Reference equations for the six-minute walk in healthy adults.Am J Respir Crit Care Med1998；158：1384-7.

③按如下方式指导患者：

a.这个检查的目的是在6min内尽可能走得远一些，您在这条过道上来回地走。6min时间走起来很长，所以您要尽自己的全力，但请不要奔跑或慢跑。

b.您可能会喘不过气来，或者觉得筋疲力尽。您可以放慢行走速度甚至停下来休息。您可以在休息时靠在这面墙上，一旦您觉得体力恢复了，就应尽快继续往下走。

c.您需要绕着这两个圆锥形的路标来回走，绕这两个圆锥形路标时您不要有犹豫。

d.“您准备好了吗？我们会记录您走过几个来回，您每次转身经过这条起点线时，我都会记录一次。请您牢记，试验需要您在6min内走出尽可能远的距离，是现在开始，还是等您准备好之后咱们再开始？”

④将患者带领至起点处。测试过程中，操作者始终站在起点线附近。不要跟随患者一同行走。当患者开始出发时，开始计时。

⑤患者每次返回到起点线时，在工作表中标记出折返次数，要让患者看到这些行动。动作可以稍微夸张一些，就像短跑冲刺终点线上的裁判按下秒表一样。用平和的语调对患者讲话：

1min后，对患者说（语调平和）：“您做得不错。您还要走5min。”剩余4min时，对患者说：“不错，坚持下去，您还要走4min。”剩余3min时，对患者说：“您做得很好，您已经走完一半了。”剩余2min时，对患者说：“不错，再坚持一会儿，只剩下2min了。”

只剩余2min时，告诉患者：“您做得不错，只剩1min了。”不要用其他言语鼓励患者，避免做出暗示患者加快步行速度的肢体语言。距测试结束只剩下15s时，对患者说：“过一会儿我会让您停下来，当我喊停时，您就停在原地，我会走到您那儿。”计时6min时，对患者说：“停下！”走到患者处。如果患者显得很劳累，推上轮椅。在他们停止的位置做好标记，比如放置一个物体或画上标记。如果患者在试验过程中停了下来并要求休息，对患者说：“如果您愿意，可以靠在这面墙上；当您觉得休息好了就尽快接着往前走。”不要中止计时器计时。如果患者未能走满六分钟就止步不前，并且拒绝继续测试（或操作者认为不宜再继续进行测试），将轮椅推至患者面前让其就座，中止其步行，将其步行的距离、中止时间以及未能完成实验的原因记录在工作表上。试验结束后向患者做出的努力表示祝贺，并给他一杯水。记录患者行走之后的Borg呼吸困难及疲劳程度评分，并询问患者：“您觉得是什么原因使您不能走得更远一些？ 都有哪些不舒服？”测定Sp O2、脉搏、血压并记录。记录下患者最后一个来回中走过的距离，计算患者走过的总路程，数值四舍五入，以米为单位计算，并将计算结果记录到工作表上。

（5）注意事项

①安全注意事项：将抢救车安放于适当的位置，操作者熟练掌握心肺复苏技术，能够对紧急事件迅速做出反应。出现以下情况考虑中止试验：a.胸痛；b.不能耐受的喘憋；c.步态不稳；d.大汗；e.面色苍白。

②操作注意事项：测试前不应进行“热身”运动；患者日常服用的药物不要停用；如患者在步行前需服用支气管扩张剂，可在测试前5～30min服用。

③测试时，操作者注意力要集中，不要和其他人交谈，不能数错患者的折返次数。

④为减小不同试验日期之间的差异，测试应在各天中的同一时间点进行。

⑤在整个研究过程中，6min步行运动试验应由同一名实验者进行操作。

⑥所有的步行试验都应在基线计时的+/-1h内完成。

⑦步行试验应在末次服药后的6h和14h之间进行。否则，研究者应考虑推迟步行试验或延期至第二天的需要的时间窗内进行。

⑧如果一个患者在同一天进行2次测试，两次测试的间隔至少是2h。同一天，患者不能进行3次测试。对患者的指导：所有患者测试之前的一餐饮食必须清淡，并在测试开始前休息至少20min。患者在测试当天仍应用平时使用药物。患者应被告知穿着舒适的衣服和鞋进行测试。

（6）正常预计值及分级

男性：7.57×身高（cm）-5.02×年龄-1.76×体重（kg）-309（m）

女性：2.11×身高（cm）-5.78×年龄-2.29×体重（kg）+667（m）

美国较早进行这项试验的专家将患者步行的距离划为4个等级：1级少于300m，2级为300～374.9m，3级为375～449.5m，4级超过450m。级别越低心肺功能越差。达到3级与4级者，可以说明心肺功能接近或已达到正常。

2.运动耐量测定

多采用平板或踏车分级运动试验，有极量或次极量运动两种方法，根据患者在运动中出现症状的时间，心电图、血压、室壁运动及呼气中氧气和二氧化碳浓度来评价患者的心功能状态。最常用的方法是心肺运动试验（Cardiopulmonary Exercise Testing，CPET）。心肺运动试验是在单纯运动试验的基础上加入了对运动过程中机体气体交换的分析，在肺动脉高压、心力衰竭、运动康复治疗、心脏移植等心血管领域有广泛的应用价值。与单纯运动试验和六分钟步行试验相比，结果更加准确、客观且重复性强。在心力衰竭领域，CPET是心力衰竭患者预后评估的独立预测因子，同时也是心脏移植候选者筛选指南中患者筛选的唯一量化指标。心肺运动试验常作为评价心肺功能的“金标准”，但由于这项试验要求一定的设备和经验，评判指标过于复杂，方法不统一、要求患者配合及存在一定的风险，难以在临床上广泛应用。

二、急性心力衰竭的功能评定

急性左心力衰竭严重程度分级主要有Killip法（表4-5）、Forrester法（表4-6）和临床程度分级（表4-7）三种。Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。主要用于评价急性心肌梗死和首次急性心力衰竭的患者心功能不全的严重程度。

Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心力衰竭，其分级的依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。

临床程度分级根据Forrester法修改而来，其个别可以与Forrester法一一对应，由此可以推测患者的血流动力学状态；由于分级的标准主要根据末梢循环的视诊观察和肺部听诊，无须特殊的检测条件，适合用于一般的门诊和住院患者。

这三种分级法均以Ⅰ级病情最轻，逐渐加重，Ⅳ级为最重。以Forrester法和临床程度分级为例，由Ⅰ～Ⅳ级病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%

目前国内临床常用的方法为killip分级法，因为比较简单，后两种其实含义相同，但第三种方法简单，便于记忆。这两种方法对指导临床治疗都有意义，应该推广。

表4-5 急性心肌梗死的Killip法分级

注：1mmHg=0.133k Pa

表4-6 急性左心衰竭的Forrester法分级

注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，其法定单位ml·s-1·m-2与旧制单位L·min-1·m-2的换算因数为16.67

表4-7 急性左心衰竭的临床程度分级

参考文献

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