吞咽功能评定

（一）概述

1.定义 吞咽困难（dysphagia）是一种常见的临床症状，指由多种原因引起的，吞咽时出现不同部位的咽下困难。吞咽困难可影响摄食及营养吸收，如果食物误吸入气管可导致吸入性肺炎，重者危及生命。康复训练是改善神经性吞咽困难的必要措施。

2.生理机制及分型

（1）生理机制：正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统和Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ脑神经及颈丛共同参与完成。吞咽分为：准备相（食物由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭分别嚼碎和操纵）、口腔相（此期舌上的食物被主动送至口腔后部，舌将食物压入咽部）、咽相（食物由咽部运送至食管）和食管相（食团因重力及食管蠕动顺食管进入胃中）。

（2）分型：各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽困难，按照病因可分为以下3类。①精神性吞咽困难：即功能性吞咽困难，吞咽机制一般正常。②病理性吞咽困难：吞咽通道出现病理改变，患者常诉吞咽时疼痛，很难吞咽，或食物卡在嗓子里，并常能指出具体部位。③神经源性吞咽困难：因神经系统疾病引起的与吞咽功能有关的肌肉无力、不协调、瘫痪或运动不精确造成的吞咽困难。根据吞咽时发生的时相不同，可分为口腔时相神经源性吞咽困难、咽时相神经源性吞咽困难以及食管时相神经源性吞咽困难。

神经系统疾病引起的吞咽功能障碍可分为上运动神经元性和下运动神经元性两大类（表3- 16）。

表3-16　上运动神经元性和下运动神经元性吞咽功能障碍的区别

（二）临床评定

1.评定意义

（1）筛查吞咽功能障碍是否存在。

（2）提供吞咽功能障碍病因和解剖生理变化的依据。

（3）确定患者有无误咽的危险因素。

（4）确定是否需要改变提供营养的手段。

（5）为吞咽功能障碍诊断和治疗推荐辅助测试及必要程序。

2.评定方法

（1）摄食前的一般评价：①基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。②全身状态：注意有无发热、脱水、低营养、呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。③意识水平：用格拉斯哥昏迷评分量表等评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。④高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平。

（2）摄食-吞咽功能评价

1）口腔功能：观察唇、颊黏膜有无破损，腭、舌咽弓的完整性，舌体及牙齿外形，口腔内分泌物及食物残渣的情况；观察静止状态有无口角闭合不全、流涎，令示齿鼓腮等观察唇颊部运动；观察静态、说话、咀嚼时下颌的运动是否对称，是否能抗阻力运动；观察静止状态舌的位置及外观，伸缩舌、舌体左右上下运动、舌体交替运动及说话时的运动，测试舌对温度、味觉的敏感程度；令患者发“a”音，观察软腭的抬升程度及是否对称，刺激腭弓观察是否有呕吐反射，说话时是否有鼻腔漏气；观察吞咽时喉部上抬的状态，检查者分别将示指放于下颌骨下方的前部、中指放于舌骨、环指放于甲状软骨上缘、小指放于甲状软骨下缘，令患者做吞咽动作，正常甲状软骨能触及中指。观察说话时的音量、音高。

2）吞咽功能：不需要设备，在床边便可进行的测试有以下两种。①反复唾液吞咽测试：被检查者多采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。②饮水试验：让患者喝下两三口1茶匙水，如无问题，嘱患者取坐位，令患者饮30 ml温水，记录饮水情况：Ⅰ.可一口喝完，无噎呛；Ⅱ.分两次以上喝完，无噎呛；Ⅲ.能一次喝完，但有噎呛；Ⅳ.分两次以上喝完，且有噎呛；Ⅴ.常常呛住，难以全部喝完。情况Ⅰ，若5 s内喝完，为正常；超过5 s，则可疑有吞咽困难；情况Ⅱ也为可疑；情况Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ则确定有吞咽困难。

3）摄食-吞咽过程评价：①先行期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。②准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。③口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。④咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。⑤食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。此外，有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、所需时间、一次摄食量、体位、吞咽困难的帮助方法及其有效性等问题。

4）辅助检查：为正确评价吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的时期，必须采用录像吞咽造影、内镜、超声波等手段。其中录像吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法，它是借助X线及录像设备，利用含钡食物可动态观察患者有无误咽及评价摄食-吞咽功能障碍的状态。